鎖定鋼板治療不同Neer分型肱骨近端骨折的療效及生物力學恢復情況的評價

趙洪斌，宋洋，黃明光，曾秋濤，繆旭東，阮張濤

肱骨近端骨折發病率較高，是臨床骨科的常見疾病之一［1］。肱骨近端骨折是第三大骨折，其在所有骨折中約占5%，名次僅排于髖關節骨折、橈骨遠端骨折之后［2］。肱骨近端骨折患者主要為粉碎性壓縮骨折，并且多數患者的損傷合并肩袖撕裂和肩關節脫位等。肱骨近端骨折患者中老年患者多因低能量損傷，恰恰相反，青壯年患者肱骨近端骨折則多因高能量損傷且較為嚴重，可能是復合傷或者多發傷的一部分［3-4］。肱骨近端骨折常用分型為Neer分型，分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，其中NeerⅢ、Ⅳ型在肱骨近端骨折中約占14%［5］。已有研究報道，大約20%的肱骨近端骨折為不穩定骨折，必須采取手術治療；針對穩定的肱骨近端骨折采取非手術治療［6］。臨床上目前廣泛認為NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折為不穩定骨折；NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折，尤其是伴大、小結節的骨折，患者一般采取手術治療。由于老年人身體功能減退，已形成復雜性骨折，因此目前關于選擇手術或保守治療老年NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者仍然存在很大爭議。本研究旨在比較肱骨近端鎖定鋼板治療各Neer分型肱骨近端骨折的臨床療效，為治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月—2018年5月在南方醫科大學順德醫院就診并接受治療的肱骨近端骨折患者49例，經X線確診，其中NeerⅡ型16例、NeerⅢ型16例、NeerⅣ型17例。

1.1.1 納入標準 （1）術前進行X線檢查，Neer分型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；（2）受傷時間〈3周，為閉合性新鮮骨折；（3）排除病理性骨折或患有代謝性、內分泌性骨病；（4）無嚴重復合傷。

1.1.2 排除標準 （1）年齡〉60歲；（2）對手術不耐受；（3）合并腦、肝、心臟、腎和造血等其他系統嚴重原發性疾病；（4）既往有肩關節疾病。

1.2 方法 患者入院后進行各項基本檢查，由同組手術醫師進行手術治療。于沙灘椅取臥位并且將患肩墊高，在行鎖定鋼板內固定治療前首先采用臂叢麻醉。手術入路選擇胸大肌三角肌間隙，切開筋膜后三角肌內側緣找到頭靜脈并牽向內側分離靜脈頭，把三角肌向外側牽開，使骨折斷端充分暴露，同時清除骨折端周圍的血凝塊及碎骨。通過撬撥和手法推壓方法縱向牽引肱骨干進行骨折復位，通過克氏針臨時固定，然后在肱骨肌間溝外側（大結節后1 cm，大結節最高點下 0.5 cm）置入肱骨近端鎖定鋼板固定，術后常規抗感染等處理，配合功能鍛煉。

1.3 觀察指標 對比不同分型患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間以及術后并發癥等情況，其中術后并發癥主要包括螺釘切割、螺釘穿出關節面、螺釘及鋼板斷裂、復位丟失、肱骨頭壞死、大結節移位以及骨不愈合。術后6個月采用Constant-Murley肩關節功能評分評估患者肩關節功能，包括4個方面：疼痛（15分）、日常活動（20分）、活動度（40分）及肌力（25分），總分100分，得分越高，肩關節功能越好［7］。術后6個月采用Neer肩關節功能評分法評價患肢功能，Neer評分法指標：疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分。90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，〈70分為差，優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%［6-8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用非參數檢驗；相關性分析采用Pearson直線相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同Neer分型肱骨近端骨折患者一般資料比較 不同Neer分型肱骨近端骨折患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 不同Neer分型肱骨近端骨折患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients with proximal humerus fractures with different Neer types

2.2 不同Neer分型肱骨近端骨折患者臨床指標比較 患者手術均順利完成，不同Neer分型肱骨近端骨折患者手術時間、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。不同Neer分型肱骨近端骨折患者術中出血量、骨折愈合時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中NeerⅢ型肱骨近端骨折患者術中出血量多于NeerⅡ型，骨折愈合時間長于NeerⅡ型；NeerⅣ型肱骨近端骨折患者術中出血量多于NeerⅡ型及Ⅲ型，骨折愈合時間長于NeerⅡ型及Ⅲ型，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同Neer分型肱骨近端骨折患者臨床指標比較Table 2 Comparison of clinical indicators in patients with proximal humerus fractures with different Neer types

2.3 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關節功能評分比較 術后6個月，不同Neer分型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關節功能評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中NeerⅢ型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關節功能評分低于NeerⅡ型，NeerⅣ型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關節功能評分低于NeerⅡ型和NeerⅢ型，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關節功能評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Constant-Murley shoulder function scores of patients with proximal humerus fractures with different Neer types

表3 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關節功能評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Constant-Murley shoulder function scores of patients with proximal humerus fractures with different Neer types

注：NeerⅡ型比較，aP＜0.05；NeerⅢ型比較，bP＜0.05

Neer分型 例數 Constant-Murley肩關節功能評分Ⅱ型 16 95.3±8.8Ⅲ型 16 93.1±7.9aⅣ型 17 91.4±6.9ab F值 6.105 P值 〈0.001

2.4 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Neer肩關節功能評分比較 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Neer肩關節功能評分比較，差異無統計學意義（H=0.154，P=0.926，見表4）。NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型優良率分別為81.2%（13/16）、81.2%（13/16）、82.4%（13/17），不同Neer分型優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.009，P=0.996）。

表4 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Neer肩關節功能評分（例）Table 4 Comparison of Neer shoulder function scores among patients with proximal humerus fractures with different Neer types

2.5 Neer分型與手術時間、術后恢復情況的相關性分析 經Pearson相關性分析，Neer分型與術中出血量、骨折愈合時間呈正相關（r=0.894，P＜0.001；r=0.783，P＜0.001）；與術后Constant-Murley肩關節功能評分無直線相關性（r=-0.008，P=0.534）；與術后Neer肩關節功能評分呈負相關（r=-0.431，P＜0.001）。

3 討論

肱骨近端骨折是臨床上一種常見的上肢骨折。治療的目的在于恢復患者完整的解剖結構，通過對移位嚴重且不穩定的肱骨外科頸骨折采用一定的治療手段，以對骨折處進行復位固定，從而達到緩解患肩疼痛、恢復肩關節功能的效果［7］。肱骨近端骨折患者既包括因低能量損傷骨折的老年患者以及因高能量損傷的青壯年患者，并且由于目前臨床中治療肱骨外科頸骨折的手術方法較多，例如傳統的非手術保守治療、手術鎖定鋼板內固定治療和肱骨近端交鎖髓內釘內固定治療等，但對于最佳治療方案尚存在較大爭議。既往ZENG等［8］與蔡沁等［9］的研究就NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折分別運用保守治療和手術治療的臨床療效進行了比較，結果顯示鎖定鋼板內固定治療老年患者NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折固定可靠，與國內外多項相關研究結論一致［10-13］。臨床上針對肱骨近端骨折患者，需綜合考慮其骨折情況等，鎖定鋼板內固定治療是治療各Neer分型肱骨近端骨折的理想內固定方式之一，有利于早期功能鍛煉，而保守治療費用低，但肩關節功能改善效果不及手術治療［14-15］。其他研究則就鎖定鋼板內固定治療和肱骨近端交鎖髓內釘內固定治療兩種治療方法對各Neer分型肱骨近端骨折的治療效果進行分析，結果均顯示，鎖定鋼板內固定治療與肱骨近端交鎖髓內釘內固定治療均有較好療效［16］，而肱骨近端交鎖髓內釘內固定治療主要在手術時間、術中出血量、住院時間等方面有一定優勢。另外，至今尚未見研究就鎖定鋼板治療不同Neer分型肱骨近端骨折患者的臨床效果進行對比，本研究就此進行進一步探討。

首先，本研究針對NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者一般資料進行組間比較與分析，結果顯示各組在性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間等方面無差異，說明不同Neer分型患者具有可比性。因此，本研究對三組患者均采取鎖定鋼板內固定治療，三組患者手術時間、術后并發癥發生率無差異，說明Neer分型即骨折嚴重程度對鎖定鋼板內固定治療手術操作時間影響較小，降低對患者骨折端血運情況影響程度，同時由于成角穩定的生物力學優勢可提供較大強度的骨質把持力，最大限度減少術后螺釘切割、螺釘穿出關節面等并發癥的發生，故鎖定鋼板對于各Neer分型骨折術后恢復的安全性良好。此外，本研究結果顯示各組術中出血量、骨折愈合時間有差異，且經進一步Pearson相關性分析結果顯示，Neer分型與術中出血量、術后骨折愈合時間呈正相關，提示病情嚴重程度以及患者預后所用恢復時間與Neer分型有關，與其Neer分型規律相符合，Neer分型級別越大，術中出血量越多，所用恢復時間越長，同時因鎖定鋼板內固定治療在手術操作過程中對機體軟組織剝離較少，最大程度上保護肱骨頭與骨折斷端間的血運情況，進而促進術后骨折愈合，加速康復鍛煉恢復進程。

本研究注重觀察患者術后生物力學恢復情況，于術后6個月對三組肱骨近端骨折患者通過Constant-Murley肩關節功能評分和Neer肩關節功能評分進行評價。結果顯示，NeerⅢ型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關節功能評分低于NeerⅡ型，NeerⅣ型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關節功能評分低于NeerⅡ型和NeerⅢ型，提示鎖定鋼板治療不同Neer分型肱骨近端骨折患者對肩關節功能恢復具有不同的影響，Neer分型越低，鎖定鋼板治療的患者其肩關節功能恢復越好。不同Neer分型肱骨近端骨折患者Neer肩關節功能評分比較無差異，進一步Pearson相關性分析顯示，Neer分型與Neer肩關節功能評分呈負相關，說明骨折分型級別越高，患者術后Neer肩關節功能評分越差，主要是因為肱骨近端解剖關系復雜，是肩關節復合體重要肌腱、組織的附著點，近端骨折不僅伴有骨性結構的損傷，同時肩關節復合體的穩定性受損，鎖定鋼板能復位骨性結構的穩定性，一定程度上恢復患者術后的關節功能，提高患者術后康復期間的肩關節活動范圍。肱骨近端骨折若預后不良，會導致術后患者出現肩關節功能障礙，除了影響患者日常生活與工作，還降低患者生活質量。肱骨近端鎖定鋼板固定治療在手術過程中需剝離較多軟組織，手術創傷相對較大［17］，患者術后因骨折傷外加手術傷使得恢復較慢［18］，骨折愈合的速度具有一定影響。

綜上所述，肱骨近端鎖定鋼板在治療NeerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型肱骨近端骨折時均具有可靠的臨床療效及安全性，生物動力學恢復情況良好，但手術損傷基礎可影響術后骨折愈合恢復情況，故術后的治療及康復需根據損傷基礎，提高肩關節優良率，但限于本研究資料有限，且對于患者的遠期療效未做進一步觀察，后期可對Neer分型的大樣本量試驗進行進一步驗證。

作者貢獻：趙洪斌、宋洋進行文章的構思與設計；黃明光進行研究的實施與可行性分析；曾秋濤進行數據收集，負責文章的質量控制及審校；繆旭東進行數據整理，結果的分析與解釋；阮張濤進行統計學處理；趙洪斌撰寫論文；宋洋進行論文的修訂，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。