健康扶貧背景下農村地區家庭醫生簽約服務的關鍵問題分析及建議

吳立紅，蒲川

健康是個體生存和發展的基礎，是衡量人類生活質量和社會發展水平的重要指標。然而隨著社會不斷進步，農村地區由健康惡化所造成的“因病致貧”“因病返貧”的惡性循環現象卻日益增多［1-3］。為解決農村“因病致貧”“因病返貧”的問題，降低農村貧困人口的脆弱性，實現健康中國建設和推進基本公共服務均等化進程，2016 年國家從“提高醫療保障水平”及“醫療衛生服務能力”兩個方面提出了針對開展健康扶貧的要求，為確保農村貧困人口能夠在2020 年同步進入小康社會提供健康保障［3］。其中，家庭醫生簽約服務作為健康扶貧的一項重要措施，是實現農村貧困人口精準化救治和管理，推動農村地區分級診療制度開展的關鍵一環［2，4］。然而目前，農村地區的家庭醫生簽約服務進展緩慢，成效不明顯，在實踐中仍舊存在諸多問題［5-6］。本文根據系統的政策問題確認思路［7］，在文獻分析的基礎上，對目前農村地區家庭醫生簽約服務存在的問題進行梳理，結合TOPSIS 法對其中的關鍵問題進行確認，以期為之后農村地區更有針對性地開展家庭醫生簽約服務，推動健康扶貧的實施，提升農村人口健康水平提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2018 年8—9 月，在中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網中檢索2012 年1 月—2018 年9 月公開發表的相關文獻，末次檢索日期為2018-09-22。以“農村+家庭醫生”“農村+家庭醫生簽約+問題/現狀/研究/調查”為關鍵詞進行檢索，共得到文獻1 823篇。在閱讀標題、關鍵詞、摘要的基礎上獲得的57 篇文獻進行全文閱讀，進一步檢查其是否符合研究的納入與排除標準。納入標準：（1）公開發表的、可獲得的文獻；（2）研究內容為我國農村地區家庭醫生簽約服務的文獻。排除標準：（1）與主題不相關的文獻；（2）重復發表的文章；（3）只針對單一機構、單一人群、單一疾病開展的相關的研究文獻；（4）綜述類、會議類、公報類的文獻。經反復篩選，最終得到文獻18 篇［8-25］。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening flow chart

1.2 方法與步驟

1.2.1 問題庫的形成 運用Excel 2016 建立文獻評閱數據庫，閱讀文獻并摘錄文獻中對問題的不同表述，在此基礎上通過小組討論，將問題進行歸納總結，形成相關問題庫。

1.2.2 問題嚴重性和重要性的判斷 本次研究根據政策問題確認的基本原理［7］，重要且嚴重的問題必然是關鍵問題［26-27］，從問題的嚴重性和重要性進行評價，以此判斷問題是否為關鍵問題。

1.2.2.1 嚴重性判斷 嚴重性是指某個社會問題正在對社會造成的影響程度，即問題受社會關注的程度，一般認為可以從問題的影響傳播范圍進行判斷［27］。根據問題提及次數（即n）、涉及地域范圍（即di，分為國家級、省級、市級、基層縣級及以下）、作者級別（即ji，分為國家級、省級、市級、基層縣級及以下）對問題的嚴重性進行判斷。將各個問題涉及地域范圍以及研究者單位層次賦予一定數值，計算各個問題的嚴重性指數（Si），

1.2.2.2 重要性判斷 重要性是指問題對系統目標實現的影響力大小，表明問題的主次關系［7，27］。通過九標度法，結合衛生政策、衛生管理、公共管理等相關領域10 名專家咨詢評分情況及建議，對問題的重要性進行兩兩比較，建立層次結構模型，構造相應判斷矩陣并進行計算，利用和積法求得最大特征根相應的特征向量，結算結果歸一化處理后得到問題的重要性指數（Ii），并進行一致性驗證。

1.2.3 關鍵問題的確認 TOPSIS 法是一種依據理想方案相似性的順序優選技術，其被廣泛應用于效益評價、衛生決策和衛生事業管理等領域［28-30］，是目前我國衛生領域研究推廣度和認可度較高的一種評價方法，代亞君等［28］、李寧秀等［29］、劉浩然等［30］均曾運用TOPSIS 法對我國健康衛生領域的相關問題進行系統分析。其對所用資料無特別的要求，能較好地定量評價被評價對象相對的優劣。本文以問題的重要性和嚴重性為指標，認為兩項指標權重相同［27-30］，通過TOPSIS 法，評價每個問題嚴重且重要的綜合程度，計算各個評價對象與最優方案的接近程度Ci，找出目前亟待解決的問題，即確認關鍵問題。

2 結果

2.1 問題庫 在對18 篇文獻進行閱讀后，課題組共摘錄61個問題，通過進一步整理歸納，并結合小組討論和專家咨詢意見，最終納入問題庫的問題共17 個，各個問題對應嚴重性及重要性指數見表1。

2.2 農村地區家庭醫生簽約服務的關鍵問題確認 以上文獻依據TOPSIS 法優先排序可得，排名靠前的3 個問題依次是：“問題6：家庭醫生數量不足”（Ci=0.997）、“問題10：信息化建設滯后，信息管理系統缺乏”（Ci=0.898）和“問題4：農村地區家庭醫生能力水平不高”（Ci=0.800）；即為目前農村地區實行家庭醫生簽約服務最需要優先解決的關鍵問題。

表1 農村家庭醫生簽約服務問題庫Table 1 Database of problems during the implementation of contracted family doctor services in rural areas

3 討論

通過對2012—2018 年我國農村地區開展家庭醫生簽約服務7 年間的學術論文進行分析可以發現，盡管開展時間較長，但當前的家庭醫生簽約服務在制度設計、資源保障和實施過程中均存在不足。特別是農村地區工作進展依舊緩慢，其中醫療衛生資源匱乏，家庭醫生人數不足、整體服務能力偏低和信息化建設滯后是阻礙農村地區家庭醫生簽約服務進一步順利開展的關鍵問題。

3.1 提升基層醫療機構服務能力，注重人才培養 全科醫學人才缺乏是家庭醫生簽約服務發展的瓶頸［8-9］。目前，我國約有3 萬名全科醫生，比照國際標準——每3 000 名居民配備1 名全科醫生，我國大概需要43 萬名全科醫生，遠低于國際標準的93%左右［31］。農村地區受其本身經濟發展限制，地區自身醫療衛生系統落后，擁有的全科醫生數量更為匱乏，這導致實行家庭醫生簽約服務時人才稀缺，目前的家庭醫生多由以前的鄉村醫生擔任，年齡較大，總體素質較低，技術水平參差不齊［10-11，32］；有些醫生以臨床診療工作為主，公共衛生工作參與較少，甚至從未接觸過，距離家庭醫生“具有預防、保健、醫療、康復等系統的全科醫學知識，為轄區內的服務對象實行全面、連續、及時且個性化的醫療保健服務和照顧”的要求尚有較大差距［11-13］。因此加強家庭醫生人才隊伍建設，加大人才培養力度，建立固定的家庭醫生服務團隊亟待落實。一方面需鼓勵高校開展全科醫生教育，與區縣簽訂訂單定向免費培養，特設崗位計劃、考核招聘等方式，儲備和吸收人才［33-34］；另一方面要強化本地區家庭醫生規范化培訓等再教育，完善本地區自身的人才培養體系［13-14］。

3.2 加強農村地區信息系統建設 隨著“互聯網+”時代地來到，以互聯網為載體和技術手段的健康教育、醫療信息查詢、電子健康檔案、疾病風險評估及遠程治療和康復等多種形式的健康醫療服務已成為改革熱點。然而在這樣的整體趨勢下，農村地區信息化建設仍舊停滯不前，縣鄉信息系統尚未完全實現對接，各個機構部門間的信息無法實現互通，面向居民的醫療信息交互平臺尚未建立［9，11-13］，這導致家庭醫生簽約服務一些應有的作用在滯后的信息化建設的情況下無法發揮出來，同時還導致家庭醫生在工作中具有顯著的重復勞動現象［15］。要在農村地區落實家庭醫生簽約服務，建立起區域信息平臺，做好上下級醫療機構網絡聯動，實現家庭醫生管理系統、健康扶貧管理系統、慢病管理系統等信息系統的互聯互通是必要條件［32］。同時完善居民健康檔案，使家庭醫生能在醫生工作站、移動設備等平臺上及時掌握簽約居民的健康信息動態，并與簽約居民及時交流，真正實現全程、連續、長期服務。

3.3 加大家庭醫生簽約服務宣傳，強化居民健康意識 對于教育水平普遍不高的農村人口，由于固定的就醫觀念［8］，對新制度的接受能力有限，對家庭醫生簽約服務的實際理解存在認識偏差，對服務的開展表現出很強的抗拒性和不信任 性［14，18］。因此，要想開展農村家庭醫生簽約服務，前期的政府宣傳準備工作不能忽視［16］。各級基層政府和有關部門要加大宣傳力度，認真講解相關政策概念，充分利用村委廣播、電視、戶外宣傳欄等多種渠道，開展多種形式的宣講活動和健康知識傳播活動，強化居民健康意識。也可與教育部門、民政部、人社部門共同協作，在農村地區大力宣傳引導新的現代就醫觀念，讓人們充分認識到在農村實施家庭醫生簽約服務的必要性。

3.4 完善頂層設計，確保政策落實 家庭醫生簽約服務是一項系統工程，涉及人員選派、部門對接、經費支持等方方面面的工作［8］。社區衛生服務機構運行管理和分配制度不合 理［14，18］，沒有明確和細化家庭醫生團隊的工作職責［16-17］，前期服務包設計缺陷［13，23-24］，費用籌資與支付制度的缺少［19-20］等均是農村家庭醫生簽約服務開展的阻礙。政府作為政策的宏觀指揮者，需要不斷完善相關政策文件，做好家庭醫生制度與現有農村地區醫療衛生體制改革的有效銜接，形成一個有序的政策體系［23-25］。明確各項任務的具體分工，組織體系，為家庭醫生服務提供的可及性、綜合性及持續性服務提供可靠的政策支持。

4 小結

隨著農村地區的健康扶貧工作進入攻堅階段，如何做好農村地區的家庭醫生簽約服務工作成為現下提升農村人口健康水平，實現人人享有基本醫療衛生服務，緩解農村“因病致（返）貧”問題的關鍵。根據衛生系統的宏觀模型［7］，依據“結構-過程-結果”的邏輯鏈可知，目前農村地區家庭醫生簽約服務的問題主要集中在強化基層全科醫生人才建設和區域內信息化建設部分，因此，強化基層全科醫生人才建設和區域內信息化建設將是之后工作的重點。

作者貢獻：吳立紅進行文章的構思與設計，數據收集整理及統計學處理，文章的撰寫；吳立紅、蒲川進行文章的修訂；蒲川對文章整體負責，進行控制及審校。

本文無利益沖突。