孤立性化膿性胰腺膿腫一例報道并文獻復習

孟雪，鄭吉敏，王玉珍*

胰腺腫塊的診斷一直是臨床上難以攻關的難題。過去臨床上判斷胰腺腫塊的良惡性一般借助腹部CT、超聲及MRI 等影像學檢查及腫瘤標志物，而由于胰腺屬于腹膜后位器官，一般的影像學檢查有一定的局限性。隨著超聲內鏡（EUS）的開展，胰腺腫塊的診斷水平得到明顯提高。研究發現，EUS 對胰頭癌的診斷準確率在65.6%，高于B 超和CT，后兩者診斷準確率分別為43.8%、59.4%［1］。EUS 對胰腺癌及壺腹周圍癌的診斷具有較高的準確性，胰腺癌的診斷準確率為95.2%［2］。本文報道了1 例孤立性化膿性胰腺膿腫患者，在臨床上較少見，對其臨床病例資料及治療過程進行分析和探討，以期提高臨床認識。

1 病例簡介

患者，男性，45 歲，主訴因間斷腹痛10 余天加重，伴發熱、黃疸2 d，于2018-03-26 就診于河北省人民醫院。現病史：患者10 余天前無明顯誘因出現腹痛，以上腹部為著，持續性鈍痛，伴反酸、胃灼熱、乏力、食欲不振，夜間明顯，進食后可稍緩解，無發熱、黃疸，就診于當地醫院查幽門螺桿菌陽性，給予四聯根除幽門螺桿菌治療，患者口服藥物3 d 后上述癥狀緩解自行停藥。2 d 前患者無明顯誘因再次出現腹痛，以右上腹為著，持續性鈍痛，陣發性加劇，與體位變化有關，夜間明顯，伴寒戰、發熱（具體體溫不詳）、尿黃。1 d 前就診于本院門診，血常規檢查：白細胞計數（WBC）8.24×109/L，中性粒細胞分數（N）91.6%，血紅蛋白（Hb）148 g/L，血小板計數（PLT）101×109/L。肝功能檢查結果：總膽紅素249.7 μmol/L，直接膽紅素138.5 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 99.3 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶136.2 U/L，r-谷氨酰基轉移酶933.4 U/L，堿性磷酸酶311.8 U/L。乙肝五項全陰性。腹部超聲：胰頭低回聲區，主胰管增寬，門靜脈內等回聲（血栓？），膽囊沉積物，膽囊壁隆起樣病變？膽總管增寬伴沉積物，脾大，右腎囊腫，肝臟、左腎結構未見明顯異常。以“胰頭占位”收入院。既往史：1 年前曾有血糖升高史，曾口服降糖藥，空腹血糖7 mmol/L，后自行停藥。查體：體溫38.8 ℃，心率102 次/min，呼吸20 次/min，血壓110/78 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），急性病容，皮膚、鞏膜黃染，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未捫及腫大。心肺查體未見明顯異常。腹軟，右上腹有明顯壓痛，無反跳痛，無腹部包塊，肝臟于肋下 3 cm 可觸及，脾肋下2 cm 可觸及，墨菲征（+），肝區叩擊痛（+），移動性濁音（-），腸鳴音正常。入院后查血常規：WBC 7.01×109/L，N 95.30%，Hb 151.0 g/L，PLT 41×109/L，C 反應蛋白225.61 mg/L，降鈣素原41.32 μg/L，紅細胞沉降率46 mm/1 h；腫瘤標志物：癌胚抗原5.77 μg/L，糖蛋白抗原（CA）199 106.6 U/ml，鐵蛋白1 409 μg/L；凝血指標：纖維蛋白原含量6.31 g/L，D-二聚體16.61 mg/L；尿常規：潛血（±），葡萄糖（++++），酮體（++++）。生化指標：總膽紅素229.5 μmol/L，直接膽紅素121.0 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶90.6 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶45.3 U/L，r-谷氨酰基轉移酶731.8 U/L，空腹血糖16.83 mmol/L。查MRI+磁共振胰膽管造影（MRCP）：胰頭區占位性病變，考慮胰腺癌可能性大。門靜脈栓子形成，癌栓？血栓？門腔間隙腫大淋巴結；膽總管、肝內外膽管擴張；脾稍大；膽囊泥沙樣結石；右腎小囊腫（見圖1）。

患者N、紅細胞沉降率、C 反應蛋白較高，PLT 較低，考慮與其感染較重有關，肝功能提示總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶較高，腫瘤標志物中CA199 較高，腹部MRI 提示膽管擴張，考慮患者胰腺癌可能性大并且存在急性化膿性膽管炎，預后極差。于2018-03-30 行內鏡下膽管、胰管支架植入術，術后患者仍間斷寒戰高熱，PLT 進行性下降，兩次血培養示：肺炎克雷伯菌；膽汁細菌培養示：糞腸球菌、碳青酶稀類藥物耐藥的鮑曼不動桿菌陽性，根據藥敏試驗調整抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦聯合萬古霉素抗感染治療。2018-04-02 查腹部增強CT 提示胰頭囊性病變。門靜脈主干及門靜脈右支條形低密度影，血栓？癌栓？（見圖2）。為進一步明確診斷，于2018-04-03 行超聲內鏡引導下細針穿刺術（EUS-FNA），胰頭部可見一2.0 cm×2.5 cm、低回聲病變，內部回聲欠均勻，局部包繞腸系膜上靜脈，胰頭外可見兩枚腫大淋巴結，1 枚直徑1.00 cm，另1 枚直徑0.85 cm，內部回聲偏低，未見異常回聲（見圖3）。于EUS 實時引導下，穿刺出組織條1 條，膿液涂片兩張，（胰頭占位細針穿刺）活檢組織病理結果：鏡下為凝血塊及炎性壞死物，其間多量中性粒細胞浸潤。膿液涂片示G-桿菌偶見，未見抗酸桿菌（見圖4）。2018-04-16 患者復查腹部增強CT：胰頭鉤突部飽滿，其內類橢圓形或短條狀低密度影及小鈣化灶，胰頭部類橢圓形低密度影稍大，較前減小（見圖5）。

圖2 腹部增強CT 檢查圖像Figure 2 Enhanced CT image of abdomen

圖3 超聲內鏡檢查圖像Figure 3 EUS examination

結合以上輔助檢查，修正診斷：（1）梗阻性黃疸，胰頭膿腫；（2）急性化膿性膽管炎；（3）2 型糖尿病，糖尿病酮癥；（4）門靜脈血栓；（5）血流感染。根據膽汁培養、血培養及藥敏試驗更換抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦聯合萬古霉素控制感染，膽管、胰管支架植入術解除梗阻，低分子肝素抗凝、輸注血小板等一系列為期22 d 的治療后，患者癥狀逐漸減輕，腹痛、黃疸消失，體溫降至正常，炎性指標及影像學變化均較前好轉，準予出院。

2 討論

胰腺膿腫是急性胰腺炎的嚴重并發癥。胰腺膿腫可來源于胰腺的局限性壞死液化感染，通常在胰腺炎發病4～6 周后形成，或胰腺炎發病很久之后；也可以來自胰腺假性囊腫繼發感染。無胰腺炎的孤立性化膿性胰腺膿腫較罕見，可由結核病、沙門菌等感染所致，常見于糖尿病患者［3-5］。本例患者無胰腺炎病史，發病時間短，發病后血淀粉酶正常，CT 未提示急性胰腺炎，可排除由急性胰腺炎并發膿腫的可能。患者既往有血糖升高病史，可能存在潛在糖尿病。有研究顯示，糖尿病與細胞介導的免疫力下降和體液免疫紊亂有關，可能增加各種類型的細菌感染的機會和嚴重程度，其中包括由感染所致的膿腫［6-7］。本例患者間斷高熱，血培養結果提示肺炎克雷白桿菌陽性，診斷為血流感染，考慮可能與其潛在糖尿病增加患者感染風險有關。在糖尿病基礎上，血流感染到達胰頭，形成膿腫壓迫膽總管，導致梗阻性黃疸以致化膿性膽管炎，感染進一步加重并形成門靜脈血栓。住院期間監測患者血糖，明確糖尿病的診斷并積極控制血糖，根據血培養及膽汁細菌培養結果，進行有針對性的抗感染治療，而后胰頭膿腫減小，膽總管受壓減輕，從而控制感染。

圖4 顯微鏡下膿液涂片（蘇木素-伊紅染色，A×4，B×10）Figure 4 A microscopic smear of pus

圖5 2018-04-16 患者腹部增強CT 檢查圖像Figure 5 Enhanced CT examination of abdominal in April 16，2018

孤立性化膿性胰腺膿腫的臨床表現和影像學檢查是非特異的，其臨床癥狀可表現為腹痛、發熱，伴WBC 升高；影像學檢查，包括CT、MRI，不能鑒別胰腺膿腫和胰腺惡性腫瘤。本例患者入院時體溫較高，皮膚鞏膜黃染，入院后查CA199升高，MRI 提示胰腺癌可能性大，筆者最初認為可能為胰腺癌。胰腺惡性腫瘤是一種預后較差的疾病，其5 年生存率＜8%［8］。而胰腺腫塊通過病理檢查可以確診，方法包括腹腔鏡探查、超聲、CT 引導下經皮胰腺穿刺活檢及EUS-FNA 等［9］。目前EUS-FNA 應用廣泛，尤其在鑒別胰腺疾病方面作用突出。EUS、EUS-FNA 在胰腺占位性病變診斷中具有良好應用價值，具有以下優越性：（1）可繞開機體重要臟器和血管，降低對組織的創傷性；（2）病灶定位準確；（3）可獲得充足的細胞、組織學及囊液標本，穿刺成功率高；（4）與傳統影像學檢查比較，EUS-FNA 診斷胰腺占位性病變的靈敏度、特異度更高，且并發癥少，本例患者也是依靠EUS-FNA 才明確胰腺膿腫的診斷。在治療方面，EUS引導下置入引流管的安全性較高［10-13］。 因此，EUS-FNA 在明確胰腺占位性病變的診斷中是可行和安全的，同時具有較高的臨床診斷價值，但仍存在一定的缺點。首先，該操作技術難度較大，其學習是一個較長的過程［14］；其次，能否獲取足夠細胞學標本也比較困難；最后，雖然EUS 或EUS-FNA 對胰腺囊性腫瘤診斷的準確率較CT、MRl分別提高36%和54%［15］，但不能發現遠處轉移癌，因此仍不能代替CT 和MRI，而應聯合CT 和MRI 以及實驗室檢查等綜合診斷疾病。由于一般的影像學檢查無法分辨胰腺腫瘤與胰腺膿腫，臨床醫生應在糖尿病患者中胰腺占位的鑒別診斷中考慮到胰腺膿腫可能，并應用EUS-FNA 技術明確診斷。

綜上所述，孤立性化膿性胰腺膿腫是一種臨床特異性表現較差的疾病，極易誤診和漏診，隨著EUS-FNA 技術的廣泛應用，孤立性化膿性胰腺膿腫逐漸被人們認識，并在疾病診斷治療過程中起到重要作用，但仍需結合腹部增強CT、腫瘤標志物明確診斷，多學科協作，從而早期診斷、早期治療。孤立性化膿性胰腺膿腫在國內較罕見，其病因尚未研究清楚，國內外文獻報道其可能的病因為結核病、沙門菌等感染，尤其常見于糖尿病患者。本文中報道的患者存在糖尿病、血流感染，筆者認為這些因素可能是誘發孤立性化膿性胰腺膿腫的原因，希望通過本例報道能為臨床醫生對孤立性化膿性胰腺膿腫的診治提供幫助。

作者貢獻：孟雪、鄭吉敏進行文章的構思與設計、可行性分析、文獻資料整理，并撰寫論文；鄭吉敏進行論文的修訂，英文的修訂；鄭吉敏、王玉珍負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。