國產高清放大胃鏡對胃平坦型病變的應用價值研究*

李雅惠 薛寒冰 沈煜楓 龔 帥 高云杰 戈之錚

寧波市杭州灣醫院消化內科1(315336)上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化內科 上海市消化疾病研究所2

背景：胃鏡檢查是早期胃癌的有效篩查手段，目前主要依賴于價格高昂的進口內鏡設備。目的：評估國產高清放大胃鏡診斷胃平坦型病變的應用價值。方法：納入2018年1月—2018年12月在上海仁濟醫院行常規白光內鏡檢查并發現局灶性平坦型胃黏膜病變的患者99例，采用國產澳華AQ-200內鏡系統進行放大胃鏡檢查，根據VS分型判斷病變性質。以病理診斷結果為金標準，評價該設備對胃平坦型病變的診斷效能及其與病理診斷結果的一致性。結果：國產高清放大胃鏡診斷早期胃癌/癌前病變的敏感性、特異性和準確性分別為92.9%、98.8%和98.0%，陽性預測值和陰性預測值分別為92.9%和98.8%，內鏡診斷與病理診斷結果具有高度一致性(κ=0.917)。早期胃癌/癌前病變組內鏡下邊界線、微血管形態不規則或消失、微腺管結構不規則或消失的比例顯著高于非早期胃癌/癌前病變組(P<0.05)。結論：國產高清放大胃鏡可滿足臨床內鏡診治要求，使在基層醫療機構開展早期胃癌篩查和診治工作成為可能。

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，據統計，2015年中國胃癌新發病例數約為67.9萬，死亡病例數約為49.8萬[2]。近年來，胃鏡檢查已成為發現早期胃癌和癌前病變的有效途徑，但目前臨床上應用的主要是進口內鏡設備，價格高昂等因素限制了內鏡檢查和治療在一些基層醫院的開展。關于價格相對低廉的國產醫用內鏡系統對于胃黏膜病變性質的判斷是否具有準確性、能否在臨床推廣應用，目前尚缺乏充分的數據。本研究應用國產圖像增強內鏡(image-enhanced endoscopy, IEE)系統的放大功能對胃平坦型病變進行內鏡下診斷，并與病理檢查結果進行比對，評估其診斷胃平坦型病變的應用價值及其推廣應用前景。

對象與方法

一、研究對象

連續收集2018年1月—2018年12月在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化內鏡中心行常規白光內鏡檢查并發現局灶性平坦型胃黏膜病變的患者，采用國產IEE系統進行放大胃鏡檢查，仔細觀察病變色澤、微血管和黏膜表面微腺管形態變化，根據VS分型[3-4]判斷病變性質。研究方案通過醫院倫理委員會審批，入組患者均被告知試驗內容和所具有的權利、義務并簽署知情同意書。

納入標準：既往經(至少1次)常規白光內鏡檢查診斷為胃平坦型病變，活檢病理為非癌性病變。排除標準：①常規白光內鏡檢查即可明確診斷，如胃潰瘍、胃底靜脈曲張、胃息肉、進展期胃癌等；②有顯著胃出血而影響放大觀察；③急診胃鏡檢查。

二、方法

1. 主要器械：AQ-200高清電子胃腸鏡系統，AQL-200氙燈冷光源，AQ-200圖像處理器，FHD-GT200胃鏡(上海澳華光電內窺鏡有限公司)。

2. 內鏡檢查、診斷和治療：受檢者于檢查前10 min口服鹽酸利多卡因膠漿(Ⅰ)(10 g:0.2 g)。所有受檢者的常規白光內鏡和CBI Plus高清放大內鏡操作均由同一名高年資內鏡醫師執行。常規白光內鏡檢查進鏡至十二指腸降段，退鏡觀察幽門管、胃竇、胃體、胃底，發現可疑病灶后記錄病灶形態、邊界、與周圍區域的顏色差異，采集多幀圖片；按切換按鈕從白光模式調至CBI Plus模式，記錄病灶形態、邊界、與周圍區域的顏色差異，采集圖片后手動變焦啟動放大內鏡，將內鏡伸至距病變3 mm處進行放大觀察，觀察病變區微血管和黏膜表面微腺管形態改變，并與鄰近相對正常區域進行比較，對微血管和微腺管結構采用VS分型進行評價，采集多幀圖片。檢查完成后使用一次性活檢鉗于可疑病灶中央及其邊界處取活檢2～4塊，4%甲醛溶液固定，石蠟包埋、切片，行HE染色和AB/PAS染色。經放大內鏡和(或)活檢病理檢查證實為早期胃癌或癌前病變的患者，根據具體情況選擇行內鏡黏膜下剝離術(ESD)或外科手術治療。

三、診斷標準

采用日本福岡大學八尾建史教授的VS分型[3-4]，V代表微血管結構，S代表黏膜表面微結構，根據血管形態、管徑粗細、排列和分布情況以及表面結構形態、排列、分布情況，將微血管結構和表面微結構分為規則、不規則、消失三類。邊界線指胃癌與周圍黏膜之間因微血管和表面微結構出現中斷性改變而形成的界線，如無清晰邊界線，則非癌病變可能性大，如有清晰邊界線，則應進一步觀察病變微血管和表面微腺管結構，具備以下2項者可診斷為癌性病變：①有明確邊界線。②微血管結構增粗、扭曲或消失、形態不規則；表面微腺管形態不規則或消失[4]。2016 年日本胃腸病學會聯合日本胃腸內鏡學會、日本胃癌學會以及世界內鏡組織基于經典VS分型推出了放大內鏡診斷早期胃癌的簡化流程(magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer, MESDA-G)(圖1)。

DL：邊界線；IMVP：不規則微血管結構；IMSP：不規則表面微結構

四、統計學分析

結 果

共99例行常規白光內鏡檢查發現局灶性平坦型胃黏膜病變的患者納入研究，其中男性53例，女性46例，年齡21～75歲，中位年齡61歲。14例患者在國產高清放大胃鏡下診斷為腫瘤性病變并接受ESD治療完整切除病變，其中7例術后病理診斷為早期胃癌，6例為異型增生，1例為錯構瘤性息肉；85例在國產高清放大胃鏡下診斷為非腫瘤性病變，其中1例活檢病理診斷為異型增生并接受ESD治療。14例早期胃癌/異型增生病灶分別位于賁門(1例)、胃體(1例)、胃角(6例)和胃竇(6例)；內鏡下表現為Ⅱa型6例，Ⅱa+Ⅱc型8例；其中1例為胃角早癌ESD治療后5年原瘢痕處復發，1例為胃角早癌ESD治療后4年胃體再發，1例為胃體早癌ESD治療后胃竇再發，年限不詳。

國產高清放大胃鏡診斷早期胃癌/癌前病變的敏感性、特異性和準確性分別為92.9%(13/14)、98.8%(84/85)和98.0%(97/99)，陽性預測值(PPV)和陰性預測值(NPV)分別為92.9%(13/14)和98.8%(84/85)；內鏡診斷與病理診斷結果具有高度一致性(κ=0.917)(表1)。

對放大圖像進行分析，國產高清放大胃鏡下早期胃癌/癌前病變顯示清晰邊界線、微血管形態不規則或消失、微腺管結構不規則或消失的比例分別為92.9%、85.7%和100.0%，而非早期胃癌/癌前病變83.5%的病變不顯示邊界線，微血管形態和微腺管結構不規則或消失的比例分別為2.4%和3.5%，組間差異均有統計學意義(P<0.05)(表2)。圖2為1例Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌(男性，55歲，常規胃鏡檢查發現胃角病灶)的國產高清放大胃鏡白光模式和CBI plus模式圖像，可見不規則的微血管形態，以及表面微腺管結構不規則。

討 論

胃鏡檢查是上消化道早癌的有效篩查手段。隨著人們對早癌認識的逐步深入，臨床工作中對內鏡設備的需求日益增加，內鏡診療的應用范圍日益廣泛[5-7]。目前我國的內鏡診斷和治療設備絕大多數為進口設備，包括奧林巴斯、富士等品牌，其IEE技術如窄帶成像技術、智能電子分光技術、藍激光成像技術等為早期胃癌的診斷提供了更可靠的依據。近年來，隨著技術的進步，國產內鏡在各方面均得到優化，具有優異的分辨率和良好的操作性能，并配備有IEE功能。復旦大學附屬中山醫院相關研究[8-9]證實，國產內鏡系統不僅能滿足常規白光內鏡、電子染色內鏡、放大內鏡下診斷的要求，還能滿足內鏡下治療操作的要求，應用國產澳華AQ-100內鏡系統和VME-1300S結腸鏡可完成結直腸廣基息肉的內鏡黏膜切除術(EMR)治療，并取得良好療效。但在上消化道領域，驗證國產內鏡系統安全性和有效性的臨床研究尚少。本臨床試驗旨在評估國產澳華AQ-200高清電子胃腸鏡系統診斷胃黏膜平坦型病變的應用價值。該內鏡系統使用CMOS圖像傳感器，對CMOS圖像傳感器與奧林巴斯品牌CCD圖像傳感器在靈敏度、噪聲性能、信號動態范圍、輸出均勻性等多個方面進行對比，發現兩者的安全性和有效性均能滿足臨床使用要求。CMOS圖像傳感器功耗較低，但兩者的功耗差異對圖像無明顯影響；CMOS圖像傳感器制造成本更低[10]。AQ-200高清電子胃腸鏡系統具有CBI Plus分光染色功能，該技術充分利用血紅蛋白吸收特定波長光的組織特性，通過輸出440 nm和540 nm波長的復合光，實現對血管和淺表纖維結構的光學染色，可幫助內鏡醫師更快、更準確地識別病灶，有利于早癌/癌前病變的觀察和診斷。

表1 國產高清放大胃鏡診斷結果和病理診斷結果分析(n)

表2 國產高清放大胃鏡診斷早期胃癌/癌前病變情況分析n(%)

圖2 胃角Ⅱa+Ⅱc型病灶白光模式(A)和CBI plus模式(B)圖像

以病理診斷結果為金標準，本研究分析顯示國產高清放大胃鏡診斷早期胃癌/癌前病變的敏感性、特異性和準確性分別為92.9%、98.8%和98.0%，PPV和NPV分別為92.9%和98.8%，且內鏡診斷與病理診斷結果具有高度一致性(κ=0.917)。早期胃癌/癌前病變組存在清晰邊界線、微血管形態和微腺管結構不規則或消失的比例均顯著高于非早期胃癌/癌前病變組，與既往一系列使用奧林巴斯放大內鏡結合窄帶成像技術診斷早期胃癌的研究數據無明顯差異[11-14]。一項關于放大內鏡結合窄帶成像技術診斷早期胃癌的meta分析顯示，其敏感性、特異性和ROC曲線下面積分別為83%(79%～87%)、96%(95%～97%)和0.96[15]。本研究中14例病理診斷為早期胃癌/異型增生的病灶中，1例放大內鏡圖像可見表面微腺管結構消失，但微血管結構規則，且不存在邊界線，因此內鏡下未考慮癌性病變，活檢病理結果為輕-中度異型增生，予ESD治療，術后恢復可。綜合上述研究結果，國產高清放大胃鏡對早期胃癌具有良好的診斷價值，可滿足臨床內鏡診斷和治療要求。

本研究的不足之處主要在于國產澳華內鏡系統尚未廣泛應用于臨床，單中心試驗加之樣本納入時間有限導致樣本量較小。此外，研究未設置對照組，未與其他品牌內鏡進行對比研究，不能充分反映國產高清放大胃鏡的利弊。后續研究擬彌補上述不足，為國產內鏡的普及提供更多數據支持。

綜上所述，國產內鏡設備與進口內鏡設備間的巨大差距正在逐步縮小，其相對低價的特性，輔以成熟的診療技術和規范的技術培訓，使在基層醫療機構開展早期胃癌篩查和診治工作成為可能，從而有利于消化道早癌的篩查和診治，為提高國民健康水平提供有力保障。