靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉在電子纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

姚益冰 沈 徐 曹 婧 俞丹紅 劉 珂 吳振威

電子纖維支氣管鏡充分利用了電子成像技術(shù)，是呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的首選方法。傳統(tǒng)局部麻醉下行電子纖維支氣管鏡檢查過程中，因嚴重的神經(jīng)反射導(dǎo)致的并發(fā)癥（會厭反射、嗆咳等）可能危及患者的生命［1-2］。因此，改良麻醉方法已成為臨床亟待解決的問題。近年來，新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛物藥如右美托咪定、丙泊酚等因具有起效快、麻醉深度易控制、不良反應(yīng)少、術(shù)后蘇醒快等特點，使靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉應(yīng)用于電子纖維支氣管鏡檢查成為可能。本研究旨在探討靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉用于電子纖維支氣管鏡檢查的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。選擇2018年1—10月在浙江省嘉興市第一醫(yī)院收治的擬行電子纖維支氣管鏡檢查的患者62例，采用隨機數(shù)字表法分為傳統(tǒng)局部麻醉組和靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組，每組各31例。傳統(tǒng)局部麻醉組男18例、女13例，年齡36～64歲，平均年齡為（58.4±15.6）歲；靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組，男21例、女10例，年齡33～65歲，平均年齡為（59.4±14.6）歲。兩組患者的年齡和性別構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05），具有可比性。排除標準：①有嚴重的心臟疾病，如嚴重心律紊亂、心肌梗死急性期、心力衰竭；②有嚴重的肺部疾病，如哮喘、呼吸衰竭；③有嚴重的咽喉部疾病；④對麻醉藥物過敏；⑤呼吸道畸形，不能采用常規(guī)方法保持氣道通暢；⑥精神異常。

1.2 麻醉方法 兩組患者入手術(shù)室后均常規(guī)予鼻導(dǎo)管吸氧（3 L／min），環(huán)甲膜穿刺噴入2%利多卡因3 m L。傳統(tǒng)局部麻醉組給予利多卡因膠漿咽部麻醉和利多卡因局部噴霧麻醉，行電子纖維支氣管鏡檢查的過程中若患者出現(xiàn)脈搏血氧飽和度（SpO2）過低（＜90%）或劇烈嗆咳、喘憋等不能耐受的情況則暫時停止操作，待其恢復(fù)正常后繼續(xù)完成檢查。靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組予靜脈注射右美托咪定0.2μg／kg、芬太尼1μg／kg、丙泊酚2 mg／kg行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)靜脈泵注射右美托咪定0.4μg／（kg·h）行麻醉維持；檢查前對患者進行警覺鎮(zhèn)靜（OAA／S）評分，OAA／S評分≤3分時，開始行電子纖維支氣管鏡檢查。檢查過程中，若患者發(fā)生嗆咳，可靜脈推注丙泊酚，緩解癥狀直至消失；若患者出現(xiàn)呼吸抑制則立即停止檢查，經(jīng)簡易呼吸面罩送氧，直至其恢復(fù)正常；若患者發(fā)生舌根后墜，可采取托下頜措施。

1.3 觀察指標 分別于入手術(shù)室后（T0）、局部麻醉或靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后（T1）、電子纖維支氣管鏡接觸氣管隆突即刻（T2），以及電子纖維支氣管鏡檢查中（T3）、檢查結(jié)束后3 min（T4）各時間點記錄兩組患者的平均動脈壓（MAP）、心率和SpO2。觀察并記錄電子纖維支氣管鏡檢查過程中患者的不良反應(yīng)，如嗆咳、躁動、支氣管痙攣，術(shù)后6 h隨訪術(shù)中有無不良記憶。

1.4 麻醉效果和滿意度評估 麻醉效果評估標準如下。優(yōu)為電子纖維支氣管鏡操作順利，聲門開放好，在檢查或治療過程中無不良反應(yīng)；良為電子纖維支氣管鏡插入次數(shù)≤2次，聲門開放尚可，在檢查或治療過程有不良反應(yīng)發(fā)生，但不影響操作；差為電子纖維支氣管鏡插入次數(shù)＞2次，聲門開放差，在檢查或治療過程中，有不良反應(yīng)發(fā)生，且影響操作。術(shù)后6 h評估檢查或治療過程中患者滿意度，患者滿意度評分0～10分，分值越高表示患者滿意度越高。在檢查或治療過程中，操作醫(yī)師根據(jù)患者的表現(xiàn)及其機體反應(yīng)進行操作滿意度評分，0～10分，分值越高表示醫(yī)師操作滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以x-±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者MAP、心率和SpO2比較 傳統(tǒng)局部麻醉組T1至T3時間點的MAP、心率均顯著高于同組T0時間點（P值均＜0.05），T2、T3時間點的SpO2均顯著低于同組T0時間點（P值均＜0.05）；靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組T1時間點的MAP顯著低于同組T0時間點（P＜0.05），T1至T3時間點的心率均顯著低于同組T0時間點（P值均＜0.05），各時間點間SpO2的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組T1至T3時間點的 MAP、心率均顯著低于傳統(tǒng)局部麻醉組同時間點（P值均＜0.05），靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組T2、T3時間點的SpO2均顯著高于傳統(tǒng)局部麻醉組同時間點（P值均＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 傳統(tǒng)局部麻醉組咳嗽、躁動、支氣管痙攣和術(shù)中不良記憶發(fā)生率分別為100%（31／31）、48.4%（15／31）、35.5%（11／31）、100%（31／31），均顯著高于靜 脈 鎮(zhèn) 靜 鎮(zhèn) 痛 組 的 29.0% （9／31）、3.2% （1／31）、0、6.5%（2／31，P值均＜0.05）。

表1 兩組患者MAP、心率和Sp O2比較（N=31，x-±s）

2.3 兩組患者麻醉效果和滿意度評分比較 靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組麻醉效果優(yōu)良率為100%（31／31），顯著高于傳統(tǒng)局部麻醉組的58.1%（18／31，P＜0.05）。靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者滿意度和醫(yī)師操作滿意度評分分別為（8.9±1.2）和（8.8±1.4）分，顯著高于傳統(tǒng)局部麻醉組的（4.6±1.3）和（5.5±1.1）分（P值均＜0.05）。

3 討 論

電子纖維支氣管鏡檢查的傳統(tǒng)麻醉方式是利多卡因表面麻醉，在檢查過程中，因麻醉不充分，造成患者緊張，血流動力學(xué)劇烈波動和SpO2顯著下降［3］，易發(fā)生咳嗽、躁動、支氣管痙攣等不良反應(yīng)，導(dǎo)致檢查不能順利進行，且術(shù)后患者有術(shù)中不良記憶。上述不良反應(yīng)和痛苦記憶使部分需反復(fù)檢查的患者心有余悸，拒絕再次接受檢查和治療，從而失去寶貴的治療時機［4］。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員水平的不斷提高，醫(yī)療理念也不斷更新，舒適醫(yī)療和無痛技術(shù)已被應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查中，在很大程度上減輕了患者的痛苦。纖維支氣管鏡檢查對麻醉的要求較高，應(yīng)采用不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛效果佳、操作簡便的麻醉方法。丙泊酚屬于短效靜脈麻醉藥，起效快、在體內(nèi)代謝快，具有消除完全和順行性遺忘等優(yōu)點，能有效降低顱內(nèi)壓和腦代謝率，止吐效果明顯［5］。丙泊酚通過靜脈滴注可在短時間內(nèi)分布于全身，40 s內(nèi)可使患者進入睡眠狀態(tài)，其半衰期為1.8～8.3 min，約8 min即可恢復(fù)，使患者清醒；丙泊酚的缺點為鎮(zhèn)痛效果不明顯，且不能抑制咽喉部刺激。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、減輕氣道應(yīng)激反應(yīng)［6］等作用，其作用機制為激動α2腎上腺素能受體并抑制交感神經(jīng)的激活，減少兒茶酚胺類激素的合成和釋放，從而使患者的血壓降低，心率減慢。靜脈滴注右美托咪定能有效抑制由纖維支氣管鏡檢查引起的應(yīng)激反應(yīng)；但其鎮(zhèn)痛效果不明顯，常與阿片類藥物聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。芬太尼為強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛效果尤為明顯，且不會對心肌產(chǎn)生抑制作用，具有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，能顯著抑制咽喉部刺激，是電子纖維支氣管鏡檢查中較為理想的抗傷害性刺激用藥。以上3種 藥物聯(lián)合使用可使麻醉效果更佳，且能揚長避短，充分發(fā)揮各自優(yōu)點。

本研究結(jié)果顯示，靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組T1至T3時間點的MAP、心率均顯著低于傳統(tǒng)局部麻醉組同時間點，T2、T3時間點的SpO2顯著高于傳統(tǒng)局部麻醉組同時間點，咳嗽、躁動、支氣管痙攣和術(shù)中不良記憶發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)局部麻醉組，麻醉效果優(yōu)良率、患者滿意度和醫(yī)師操作滿意度評分均顯著高于傳統(tǒng)局部麻醉組，表明靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉下的電子纖維支氣管鏡檢查，可有效保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高醫(yī)患雙方滿意度，與既往研究［7］結(jié)果一致。靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉應(yīng)用于電子纖維支氣管鏡檢查具有以下優(yōu)點：①可消除患者緊張、焦慮情緒，提高檢查耐受性；②患者對整個檢查過程無記憶、無痛苦感覺，清醒后無不良記憶，對再次接受檢查無恐懼感，適用于需反復(fù)進行電子纖維支氣管鏡檢查者；③由于接受檢查者無躁動，檢查時間充裕，便于醫(yī)師發(fā)現(xiàn)微小病變；④減少了患者因痛苦而不自覺躁動引起的機械性損傷。靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉充分體現(xiàn)了以人為本的醫(yī)療服務(wù)理念，這是其在臨床推廣使用的優(yōu)勢所在。

本研究納入的研究對象為行電子纖維支氣管鏡檢查患者，手術(shù)操作相對簡單，時間較短，如需實施支氣管鏡下復(fù)雜的治療操作，靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉的效果可能不佳，需加用其他藥物或改用其他麻醉方法［8］。

綜上所述，靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉應(yīng)用于電子纖維支氣管鏡檢查，可有效維持通氣，麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)迅速，減輕操作對呼吸、循環(huán)的影響，減少操作知曉和不良反應(yīng)發(fā)生，患者滿意度和醫(yī)師操作滿意度均較高，是一種安全有效的麻醉方法。