麻醉全深度監護儀疼痛指數在食管癌術后疼痛評估的臨床應用

沈子珒 王智淵 顧 玨 曹 佳 柯 芳 袁紅斌

疼痛是一種復雜的生理心理活動，為臨床最常見的癥狀之一。其包括傷害性刺激作用于機體所引起的疼痛感覺，以及機體對傷害性刺激的疼痛反應［1-2］。目前臨床多采用疼痛VAS評分評估疼痛程度，該方法需在患者清醒狀態下實施，且需患者配合，受一定主觀性限制［3］。麻醉全深度監護儀疼痛指數（pain index，PI）是由中國科研人員研發的腦電圖疼痛客觀定量評定指標，可應用于麻醉鎮靜、鎮痛監測，以及術后認知功能監測、腦功能監測［4］。合理的疼痛評估可使患者得到更適當的疼痛治療，實現精準化、舒適化醫療。本研究通過使用兩種疼痛評估方法對食管癌術后患者進行疼痛評估，分析兩種評估方法應用于臨床疼痛評估的一致性和相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2018年12月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院行食管癌手術的患者137例，男112例、女25例；年齡32～87歲，平均年齡為（65.16±7.83）歲；BMI為16.00～31.53 kg／m2，平均BMI為（22.85±3.10）kg／m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ至Ⅲ級（Ⅰ級8例、Ⅱ級84例、Ⅲ級45例）。有心血管系統疾病、神經系統疾病、精神疾病或慢性疼痛病史的患者除外。

1.2 方法 所有患者均分別采用疼痛VAS評分和PI評估術后靜息痛和咳嗽痛。應用麻醉全深度監護儀（型號為HXD-I，北京易飛華通科技開發有限公司）監測患者額部腦電波。基于腦電波信號的疼痛識別指標，對整個腦電波頻段內的疼痛相關數據進行小波變換，得到PI值（范圍0～100），可客觀地反映患者疼痛癥狀的存在和疼痛程度。

1.3 評分標準 疼痛VAS評分范圍為0～10分，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛［5］。PI范圍為0～100，＜10為無疼痛，10～15為輕度疼痛，16～30為中度疼痛，31～100為重度疼痛。

1.4 觀察指標 分別于術后2、6、24、48 h采用疼痛VAS評分和PI評估患者靜息痛和咳嗽痛，記錄各時間點各程度靜息痛和咳嗽痛的人數，分析疼痛VAS評分與PI評估患者術后靜息痛和咳嗽痛的一致性和相關性。

1.5 統計學處理 應用SPSS 19.0統計學軟件。呈正態分布的計量資料以x-±s表示，計數資料以頻數（n）和百分率（%）表示。兩種評估方法結果的一致性分析采用加權Kappa檢驗（κ值為0.6～1.0表示一致性較好，κ值＞0.4～＜0.6表示一致性一般，κ值為0～0.4表示一致性差），相關性分析采用Spearman相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種方法評估靜息痛和咳嗽痛結果的一致性分析 加權Kappa檢驗結果顯示，術后2、6、24 h兩種方法評估靜息痛的一致性均較高（κ值分別為0.622、0.611、0.602，P值均為0.01），術后48 h評估靜息痛的一致性中等（κ值為0.513，P=0.01）。術后2、6、24、48 h，兩種方法評估咳嗽痛的一致性均較高（κ值分別為0.843、0.743、0.737、0.707，P值均為0.01）。見表1。

表1 兩種方法評估靜息痛和咳嗽痛結果的一致性分析（N=137，n）

2.2 兩種方法評估靜息痛和咳嗽痛結果的相關性分析 Spearman相關性分析結果顯示，在置信度（雙側）為0.01時，術后2、6、24、48 h靜息痛和咳嗽痛的疼痛VAS評分與PI值均具有顯著相關性（P值均＜0.01）；術后2、6、24 h兩種方法評估靜息痛的r2值均＞術后48 h，表明術后2、6、24 h時靜息痛的疼痛VAS評分與PI值的相關性優于術后48 h。術后2、6、24、48 h兩種方法評估咳嗽痛的r2值均顯著＞靜息痛同時間，表明在術后2、6、24、48 h時咳嗽痛的疼痛VAS評分與PI值的相關性優于靜息痛。見表2。

表2 兩種方法評估靜息痛和咳嗽痛結果的相關性分析

3 討 論

疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后臨床常規監測的第五生命體征。疼痛對患者的身體和精神的折磨已成為一個嚴重的社會問題［6］。國際疼痛研究協會（International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為一種不愉快的情感體驗，伴或不伴有實際或潛在的組織損傷，其往往由自身基礎疾病或需要接受的各種侵襲性操作造成，若臨床上不及時處理，可能會轉變為慢性疼痛，導致疼痛更嚴重、治療更復雜，從而影響患者的身心健康和生存質量［7］。

目前，臨床多采用疼痛VAS評分來評估患者疼痛的程度。采用疼痛VAS評分評估方法，若不能有效得到患者主訴，對于疼痛的評估就相當困難，臨床評估疼痛的程度會受到很大影響［8］。

PI是2015年7月由我國科研人員采用小波指數算法通過對腦電信號計算得出的疼痛客觀定量評定指標（范圍為0～100）。小波算法是目前學術界公認的適合分析腦電波的工具，基于前額葉的雙導腦電采集系統，以小波指數算法為核心，從尺度窗口、復雜度、及時域3個維度解析腦電信號，并將該設備應用于大樣本人群的腦電數據測量，自動提取大腦發育、焦慮、抑郁、疼痛、鎮靜、抑制、興奮、學習、記憶等客觀定量特征指標［9-10］。

本研究關注的食管癌術后疼痛是疼痛診斷和治療的難點，患者同時存在軀體痛、內臟痛，圍術期如得不到有效的控制，往往會轉為慢性疼痛，造成患者心理創傷，影響其生存質量［11］。有研究［10］結果顯示，在分娩鎮痛患者中，PI值與疼痛VAS評分評估的結果一致較好，相關性較高（相關系數為0.610～0.888，P＜0.001），證實了PI值與疼痛VAS評分一樣，對分娩疼痛具有評估價值。PI值和疼痛VAS評分評估神經病理性疼痛，兩者的相關性也較高（相關系數為0.797，P＜0.01）［12］。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院麻醉科已將PI值應用于骨科術后患者軀體疼痛評估，結果顯示，PI值與疼痛VAS評分評估結果具有相關性（相關系數為0.655～0.830，P值＜0.01）。

食管癌術后患者常常同時發生軀體疼痛和內臟疼痛。本研究采用麻醉全深度監護儀測定的PI值與傳統的疼痛VAS評分對食管癌患者術后2、6、24、48 h的疼痛進行評估，結果顯示，術后2、6、24 h兩種方法評估靜息痛的一致性均較高，術后48 h評估靜息痛的一致性中等；術后2、6、24、48 h，兩種方法評估咳嗽痛的一致性均較高；在置信度（雙側）為0.01時，術后2、6、24、48 h靜息痛和咳嗽痛的疼痛VAS評分與PI值均具有顯著相關性。兩種評估方法相比，PI可通過麻醉全深度監護儀實時連續評估患者不同狀態下的疼痛。PI的疼痛評估適用的范圍較疼痛VAS評分更廣［12］，可運用于無法交流和術中、術后鎮靜患者的疼痛評估。本研究缺乏對納入患者個體差異的分層分析，未來將加入心理-情緒量表，對其教育水平進行分層抽樣，并探討不同鎮痛模式（神經阻滯、椎管內鎮痛、多模式鎮痛）對PI值評估的影響。

本研究結果證實，小波指數算法得出的腦功能狀態PI可作為一種簡便、精準、無創的評估疼痛的方法運用于臨床工作中。良好的疼痛評估方法可有效地評估鎮痛療效，從而指導臨床鎮痛和其他鎮痛方式的運用。PI作為一種客觀的腦電指標，用于臨床疼痛評估的范圍更廣，為臨床醫師評估疼痛和指導疼痛治療提供更多可靠的依據，促進有效、準確的臨床鎮痛工作開展，實現精準化、舒適化醫療。