顱腦手術中甘露醇輸注速度對血鉀濃度和顱內壓的影響

王衛星 徐 銘 周守靜

甘露醇作為滲透性利尿劑，是顱腦外科術中降低顱內壓的首選藥物。它利用滲透作用將細胞內水轉移至細胞外，經腎臟排出體外，這種液體轉移可以顯著降低顱內壓，改善患者的顱內高壓癥狀，為顱腦手術提供更加良好的操作視野。然而，隨著甘露醇的廣泛應用，其不良反應如水和電解質紊亂、滲透性腎病、血栓性靜脈炎、代謝酸中毒等應引起重視，其中最為常見的就是水和電解質紊亂。近來有報道［1-3］指出，術中應用甘露醇可發生致死性高鉀血癥。高鉀血癥可導致危及生命的惡性心律失常，需要外科和麻醉醫師提高警惕。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年5-7月在復旦大學附屬華山醫院擇期行幕上腫瘤切除術的患者65例，采用隨機數字表法將其分入2組。納入標準：①年齡為16～70歲的患者（性別不限）；②日常工作和生活不受影響的美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：①術前24 h內因中重度顱內壓增高而使用甘露醇或其他利尿劑；②術前電解質紊亂；③觀察期間接受輸血治療；④未控制的糖尿病；⑤不穩定型心絞痛或6個月內發生過心肌梗死、充血性心力衰竭；⑥合并有其他嚴重系統性疾病。本研究獲醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法和用藥 患者入手術室后常規監測生命體征，包括指脈氧飽和度、無創血壓、心電圖，開放下肢外周靜脈。麻醉誘導：面罩吸氧去氮3 min，依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg／kg，芬太尼3～5μg／kg，丙泊酚靶控輸注（TCI，靶濃度為3～5 mg／L），瑞芬太尼TCI（靶濃度為3～5μg／L），順式阿曲庫銨0.15 mg／kg，利多卡因1 mg／kg，當患者意識和睫毛反射消失后，于可視喉鏡下行氣管插管。氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，吸氣正壓＜30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 k Pa），潮氣量為8～10 m L／kg，吸呼比為1∶2，新鮮氣體流量為1～2 L／min，吸入氧濃度維持在40%～60%，根據患者具體情況調節呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳分壓為30～35 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉誘導完成后，足背動脈穿刺置管行有創動脈血壓監測，右頸內深靜脈穿刺置管行中心靜脈壓監測。磨骨時，從中心靜脈通路輸注甘露醇（1 g／kg），一 組 于 15 min 內 輸 完 （15 min 組，32例），另一組于30 min內輸完（30 min組，33例）。術中麻醉維持：持續TCI丙泊酚和瑞芬太尼，經靜脈泵注射順式阿曲庫銨0.18 mg／（kg·h），根據手術時間和手術刺激追加芬太尼，并根據有創動脈血壓和中心靜脈壓使用血管活性藥物并調節液體輸入量，維持動脈血壓波動≤±20%基礎血壓值。

1.3 觀察指標 分別于甘露醇輸注前（T0）和輸注后 的 即 刻 （T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、120 min（T5）6個時間點，抽取患者動脈血1 m L行血氣分析，記錄血鉀值和動脈血二氧化碳分壓（paCO2）；當血鉀值＞5.5 mmol／L診斷為高鉀血癥。記錄各時間點液體輸入量、尿量和出血量；剪開硬腦膜時由外科醫師對腦松弛度評分，1分為腦松弛，2分為滿意松弛，3分為有張力，4分為膨脹［4-5］。1～2分為顱內壓控制情況滿意，3～4分為顱內壓控制情況欠佳。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0統計學軟件。呈正態分布的計量資料以x-±s表示，組間采用Student’s t檢驗；計數資料以頻數（n）和百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組間患者的年齡、性別構成、身高、體重、BMI的差異均無統計學意義（P值均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 血鉀值情況比較 兩組各時間點血鉀均值變化趨勢一致，即在輸注甘露醇后逐漸升高，在T4時間點達到峰值，然后回落。兩組T0時間點間血鉀濃度的差異無統計學意義（P值均＞0.05）。兩組T1至T5時間點間血鉀濃度的差異亦均無統計學意義（P值均＞0.05）。見表2。30 min組高鉀血癥發生率為6.06%（2／33），15 min組患者均未發生高鉀血癥。

表2 兩組各時間點血鉀值情況（x-±s，mmol／L）

15 min組血鉀峰值與基礎值的差值（ΔK）為（0.38±0.30）mmol／L，顯著低于30 min組的（0.55±0.40）mmol／L（P＜0.05）。兩組共有6例患者 ΔK≥1 mmol／L，15 min組 2 例 （6.25%），30 min組4例（12.12%），其中1例患者ΔK≥2 mmol／L（30 min組）。

兩組患者在輸注甘露醇后主要在T3、T4時刻血鉀濃度達到峰值。各個時間點血鉀達峰值頻數情況，見表3。

表3 兩組在各時間點血鉀達峰值頻數分布情況（n）

2.3 顱內壓控制情況 15 min組在剪開硬腦膜時腦松弛度評分為（1.59±0.67）分，30 min組為（2.21±0.70）分，15 min組腦松弛度評分顯著低于30 min組（P=0.001）。

2.4 液體輸入量、尿量和paCO2分析 15 min組和30 min組患者從T0到血鉀濃度達峰值時液體輸入量分別為（695.31±391.31）mL和（808.79±448.84）m L，差異無統計學意義（P=0.282）。15 min組和30 min組患者從T0到血鉀濃度達峰值時尿量分別為（735.63±392.45）mL和（383.94±286.18）m L，15 min組顯著多于30 min組（P＜0.01）。兩組患者甘露醇輸注前和輸注后各時間點paCO2的差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表4。

表4 兩組在各時間點的p a CO2比較（x-±s，mm Hg）

3 討 論

甘露醇是顱腦外科手術中降低顱內壓最常用的藥物，其使用劑量為0.5～1.0 g／kg時，可獲得滿意的腦松弛，且不良反應的發生率較低［6-8］。電解質紊亂是輸注甘露醇最常見的不良反應。研究［9］結果表明，腦外傷患者在輸注甘露醇后的1周內，常發生低鉀血癥，發生率可達52.3%，同時還可能伴有高鈉或低鈉血癥；而在甘露醇輸注后數小時內，往往出現血鉀一過性增高，偶可發生嚴重的高鉀血癥。高鉀血癥雖然偶發，但其后果嚴重。甘露醇所致高鉀血癥可能與甘露醇劑量過大（≥2 g／kg）有關［10］。

本研究中有6例患者血鉀ΔK≥1 mmol／L（15 min組2例，30 min組4例），其中1例患者ΔK≥2 mmol／L（30 min組），雖然總體血鉀變化絕對值小，但對該6例患者來說，短時間內血鉀濃度上升的幅度是需要引起足夠的重視的。

快速輸注甘露醇能夠更好地降低顱內壓已經成為共識，但具體輸注速度如何并未明確。為降低顱內壓，手術室外的甘露醇使用持續時間多為30～60 min。但由于顱腦外科術中對顱內壓的要求較高，從磨骨至剪開硬膜時間往往＜30 min，因而術中甘露醇輸注時長多數＜30 min，甚至更短［4，11］。本研究結果顯示，有效劑量甘露醇在15和30 min內輸完均能有效控制顱內壓，但15 min組降低顱內壓更有效。30 min組短時血鉀升高程度較15 min組更為明顯，提示甘露醇輸注時長影響血鉀變化，甘露醇輸注時長控制在15 min內能夠降低高鉀血癥的發生。即輸注時間為15 min可在盡可能降低顱內壓的同時減少高鉀血癥的發生，進一步優化了甘露醇治療的輸注速度。其機制可能為15 min組由于在較短時間內輸注完相同劑量甘露醇，即刻血漿滲透壓是高于30 min組的，因而利尿效果更佳。相關研究［5，12］結果亦表明，在甘露醇輸注完后15 min左右，血漿滲透壓達到峰值。本研究結果可見，15 min組尿量顯著多于30 min組，且15 min組血鉀峰值和血鉀升高幅度均低于30 min組，提示15 min輸完甘露醇可以在快速排出尿量的同時將鉀離子帶出體外，從而降低高鉀血癥的發生率。本研究中2例高鉀血癥均發生在30 min組，且均為無其他基礎疾病的ASAⅠ級青壯年男性患者，這與相關研究結果相同［1］，提示青壯年男性患者可能為甘露醇輸注后出現高鉀血癥的高危人群，但具體機制未明。另外，本研究中兩組患者多數在T3、T4時間點達到血鉀峰值，2例高鉀血癥分別發生在T3、T4時間點，提示甘露醇輸注完0.5～1.0 h左右，更易發生高鉀血癥。

綜上所述，在顱腦手術中，建議甘露醇的輸注時長應維持在15 min左右，有利于在盡可能控制顱內壓的前提下，減少高鉀血癥的發生。同時甘露醇輸注結束后0.5～1.0 h應加強心電監護，尤其是青壯年男性患者，及時發現心電異常，并處理潛在的高鉀血癥。