全麻腰椎術(shù)后早期進(jìn)食對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響

劉帆 蘇曉靜

（1.中日友好醫(yī)院，北京 100029；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）

經(jīng)典麻醉理論認(rèn)為，全麻術(shù)后早期是患者恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，也是高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，術(shù)后為避免惡心嘔吐及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁食水6 h[1-3]。然而，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲，對(duì)患者的恢復(fù)非常不利。一方面，患者清醒后常感到口渴、饑餓、甚至出現(xiàn)不同程度的低血糖癥狀，此時(shí)機(jī)體的分解代謝增加，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少[4]。另一方面，長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲，以及麻醉藥物、焦慮心態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等多方面因素共同作用下，患者的胃腸道功能受到一定程度的抑制，易出現(xiàn)肛門排氣、排便障礙 ，嚴(yán)重的出現(xiàn)術(shù)后便秘[5]。

隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步和麻醉藥品的優(yōu)化改進(jìn)，經(jīng)典麻醉理論已不再適用。目前技術(shù)水平下，全麻術(shù)后清醒時(shí)間被控制在10 min 以內(nèi)，麻醉清醒后，咽喉反射能夠快速恢復(fù)正常，同時(shí)肌松拮抗劑的使用能快速緩解肌肉松弛劑引起的呼吸肌抑制作用[6]。2011 年歐洲麻醉學(xué)會(huì)《成人及兒童圍手術(shù)期禁食指南》［7］指出，術(shù)后患者自由進(jìn)食進(jìn)水與限制術(shù)后早期口服補(bǔ)液比較，并未發(fā)現(xiàn)全麻術(shù)后禁食可以降低惡心嘔吐的發(fā)生率。2014 年美國(guó)門診麻醉學(xué)會(huì)制定的《術(shù)后惡心嘔吐指南》［8］及2015 年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)制定的 《促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)》［9］均建議患者術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，防止惡心嘔吐的發(fā)生。在國(guó)內(nèi)外關(guān)于術(shù)后禁食禁水管理的研究［10，11］中，許多學(xué)者認(rèn)為術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水不會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

本研究以2018 年3 月至7 月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院收治的行全麻腰椎手術(shù)治療的80 例患者為對(duì)象，在患者排氣前探索少量進(jìn)食的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018 年3 月至7 月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院收治的行全麻腰椎手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn) ：①診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥的患者；②行L4-L5全麻電視透視下經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)； ③所有的患者均接受全身麻醉；④患者在手術(shù)治療前意識(shí)完全清醒，并可與醫(yī)務(wù)人員溝通；⑤患者治療前排尿和排便無異常；⑥術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)合并心、腦、肝、腎等器官的嚴(yán)重病變； ⑦術(shù)前未接受輔助化療、 放療等抗腫瘤治療者。⑧患者及其家屬被告知該研究并自愿參加該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃腸道手術(shù)病史及其他臟器功能障礙患者；②閱讀或理解困難或意識(shí)障礙的患者；③信息無法完全獲得或無法認(rèn)同研究的患者； ④手術(shù)時(shí)間超過6 h，術(shù)中輸血；⑤術(shù)后并發(fā)癥，如昏迷、傷口感染、肺部感染和尿失禁。

1.2 方法 觀察患者和收集資料的護(hù)士均為護(hù)師以上職稱，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，能掌握評(píng)估方法及進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組在全身麻醉前禁食12 h、禁飲6 h，術(shù)后6 h由流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食。觀察組全麻術(shù)前禁食時(shí)間同對(duì)照組，術(shù)后護(hù)士每小時(shí)評(píng)估患者1 次，在患者達(dá)到麻醉清醒標(biāo)準(zhǔn)（麻醉恢復(fù)評(píng)分為10 分）、腸鳴音恢復(fù)、患者有進(jìn)食意愿時(shí)即鼓勵(lì)進(jìn)食，進(jìn)食前先飲水30～50 mL，1 h 后觀察患者無嗆咳、惡心、嘔吐反應(yīng)，即可指導(dǎo)其進(jìn)食清淡食物，以軟食為主，首次進(jìn)食不超過50 g。逐漸進(jìn)食清淡易消化食物，若無胃腸道不適癥狀可少量多餐，恢復(fù)普通飲食。

麻醉清醒標(biāo)準(zhǔn):采用麻醉后恢復(fù)評(píng)分系統(tǒng)(PARS)評(píng)估，麻醉恢復(fù)評(píng)分，也稱為Aldrete 評(píng)分，通過評(píng)估患者的活動(dòng)力、呼吸、循環(huán)、意識(shí)狀態(tài)、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）5 項(xiàng)指標(biāo)來判斷麻醉患者的恢復(fù)情況[12]。

腸鳴音恢復(fù)時(shí)間: 術(shù)后每小時(shí)1 次患者右下腹腸鳴音聽診，持續(xù)5 min，如1 分鐘聽診達(dá)到3 次及以上相對(duì)清晰的腸鳴音，則視為腸鳴音恢復(fù)[13]。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄首次排氣時(shí)間。②術(shù)后2 h、4 h和6 h 分別評(píng)估患者有無口渴、饑餓、惡心、嘔吐和腹脹情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線情況 兩組患者年齡、性別、體重等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表2。

表2 兩組基線資料的比較

2.2 患者術(shù)后排氣時(shí)間 觀察組術(shù)后排氣時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間比較（h，±s）

表3 兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間比較（h，±s）

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2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后2 h、4 h、6 h 兩組患者口渴、饑餓感、惡心、嘔吐、腹脹情況比較見表4～6。

表4 兩組患者術(shù)后2 h 并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

表5 兩組患者術(shù)后4 h 并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

表6 兩組患者術(shù)后6 h 并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

3.1 早期進(jìn)食可縮短全麻腰椎術(shù)后患者首次排氣時(shí)間 對(duì)照組術(shù)后排氣時(shí)間長(zhǎng)于觀察組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），本研究結(jié)果同丁川中等[14]的研究一致，全身麻醉清醒后給予流質(zhì)飲食與排氣后再進(jìn)食比較，前者胃腸功能恢復(fù)明顯加快。因此，術(shù)后早期進(jìn)食可及時(shí)刺激腸蠕動(dòng)，增加胃腸動(dòng)力,肛門排氣時(shí)間也明顯縮短。

3.2 早期進(jìn)食有效降低口渴饑餓感發(fā)生率 本研究對(duì)照組術(shù)后2 h，4 h，6 h 口渴饑餓感發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，早期進(jìn)食可以減輕口干、饑餓等不適體征，增加患者的舒適度，符合歐美和國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院倡導(dǎo)的快速康復(fù)外科理念[15]。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，早期進(jìn)食進(jìn)水可以減少患者術(shù)后輸液量，另外由于患者口渴、饑餓程度的降低，一定程度上緩解了其術(shù)后緊張、焦慮情緒，有利于增加其護(hù)理依從性。

3.3 早期進(jìn)食有效降低惡心嘔吐發(fā)生率 本研究中，觀察組術(shù)后2 h、4 h、6 h 惡心嘔吐的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因可能為：①對(duì)于骨科手術(shù)患者，因手術(shù)未涉及腹部，早期進(jìn)飲食不會(huì)導(dǎo)致患者惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。②隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步，麻醉的安全性和可控性不斷提高，術(shù)后麻醉恢復(fù)期縮短，為術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水提供了可能性，且《術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見》[4]中建議術(shù)后糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，歐洲麻醉協(xié)會(huì)提出的《圍手術(shù)期成人與兒童禁食禁水指南》[7]中建議術(shù)后盡早進(jìn)食以促進(jìn)胃腸活動(dòng)，有利于減少惡心嘔吐的發(fā)生。③患者術(shù)后進(jìn)食進(jìn)水前已經(jīng)過較為完善的麻醉相關(guān)評(píng)估，確保患者已經(jīng)蘇醒且存在吞咽反射和嗆咳反射，生命體征平穩(wěn)，此時(shí)進(jìn)食進(jìn)水是安全的。由此可見，早期進(jìn)食進(jìn)水不僅不會(huì)增加骨科全麻手術(shù)患者惡心嘔吐的發(fā)生率，對(duì)其嚴(yán)重程度和發(fā)生次數(shù)也無明顯影響。觀察組術(shù)后2、4、6 h 惡心嘔吐發(fā)生率逐漸下降，對(duì)照組術(shù)后2、4、6 h 惡心嘔吐發(fā)生率逐漸上升，隨后下降。這可能是由于長(zhǎng)期禁食后，對(duì)照組消化液對(duì)胃粘膜的刺激和胃不適所致，而觀察組則降低了進(jìn)食后消化液對(duì)胃黏膜的刺激。

3.4 早期進(jìn)食有效降低腹脹發(fā)生率 在本研究中，兩組術(shù)后6 小時(shí)腹脹的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），說明隨著禁食時(shí)間的延長(zhǎng)，胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率將上升[16]。而術(shù)后兩組2 h、4 h 腹脹的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示早期進(jìn)食并未增加胃腸道不良反應(yīng)。長(zhǎng)時(shí)間禁食與全麻的影響，患者的胃腸功能會(huì)受到不同程度的影響，腸蠕動(dòng)減慢，甚至因腸麻痹等造成的腹脹，是患者術(shù)后不適的一個(gè)主要方面。禁食時(shí)胃和小腸的蠕動(dòng)緩慢，收縮波不規(guī)律，術(shù)后進(jìn)食采取少量分次飲水后再進(jìn)少量流質(zhì)或半流質(zhì)食物，對(duì)胃腸功能有一個(gè)喚醒過程，有利于患者胃腸蠕動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，從而避免了在胃腸功能未完全恢復(fù)的情況下過飽進(jìn)食造成的腹脹[17]。

4 結(jié)論

綜上所述，腰椎全麻后6 h 進(jìn)食不應(yīng)視為手術(shù)后飲食的標(biāo)準(zhǔn)。患者術(shù)后神志意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，吞咽功能和神經(jīng)反射正常，無惡心、嘔吐等胃部不適，腸鳴音恢復(fù)，食欲恢復(fù)，可少量多次飲水，再進(jìn)食少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡至普通飲食。它不僅能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，而且能提高術(shù)后患者的舒適度，滿足人性化的需要，符合術(shù)后快速康復(fù)的理念，為改進(jìn)和完善臨床護(hù)理工作，臨床治療提供依據(jù)。