Haddon 傷害預(yù)防矩陣在輔助生殖技術(shù)并發(fā)癥中的應(yīng)用＊

霍然 黃林芬 陳娘凜 陳學(xué)麗

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院 ，廣東 深圳 518053）

近幾十年來，輔助生殖技術(shù)在全世界范圍內(nèi)得到了廣泛的發(fā)展和應(yīng)用。僅在2008～2010 年間全球開展了超過440 萬例的輔助生殖技術(shù)，超過100 萬的嬰兒通過該技術(shù)出生[1]。面對巨大的輔助生殖技術(shù)治療人群，其醫(yī)療過程的風(fēng)險(xiǎn)問題不容忽視。輔助生殖技術(shù)常見的并發(fā)癥有卵巢過度刺激綜合征、過敏反應(yīng)、盆腔出血、感染、多胎妊娠、流產(chǎn)、心理問題等[2-4]。針對醫(yī)療并發(fā)癥，根本原因分析法（Root cause analysis,RCA）作為一種回顧性分析預(yù)警事件和錯(cuò)誤的方法，已經(jīng)成為醫(yī)院和衛(wèi)生保健組織常用的改善醫(yī)療質(zhì)量的有效工具[5]。本研究擬采用根本原因分析法結(jié)合傷害預(yù)防矩陣法，以探索和確定輔助生殖并發(fā)癥的根本原因，并進(jìn)行相應(yīng)行動干預(yù)和效果評價(jià)。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2016 年 8 月至 2017 年 8 月某三甲醫(yī)院輔助生殖中心共開展輔助生殖技術(shù)治療2 105 例。排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并腫瘤、肝、腎、心臟等系統(tǒng)疾病的患者；②中性粒細(xì)胞低于1.0×109/L 易感染的患者。其中發(fā)生并發(fā)癥17 例，包括： 卵巢過度刺激綜合征5例（29.4%），過敏反應(yīng) 1 例（2.9%），多胎妊娠 3 例（17.6%），流產(chǎn) 1 例（2.9%），感染 1 例（2.9%），心理問題6 例（41.2%）。并發(fā)癥的診斷均由生殖中心醫(yī)師根據(jù)人民衛(wèi)生出版社第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診。同時(shí)收集2017 年8 月至2018 年8 月進(jìn)行治療的2526 例患者發(fā)生并發(fā)癥8 例，包括：卵巢過度刺激綜合征 2 例（37.5%），多胎妊娠 1 例（12.5%），感染 1 例（12.5%），心理問題 3 例（37.5%）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

1.2.1.1 人員訪談 對參與治療的主診醫(yī)師、 護(hù)士做面對面訪談，對患者本人進(jìn)行面對面訪談或電話訪談。訪談時(shí)機(jī)選擇在診斷并發(fā)癥后1 周內(nèi)進(jìn)行；訪談時(shí)間控制在20～30 min，也可根據(jù)患者意愿及實(shí)際情況稍做調(diào)整；訪談地點(diǎn)選擇病區(qū)的單獨(dú)房間。與患者訪談時(shí)，如患者要求可允許家屬陪同。先要求每個(gè)被訪談?wù)邔Σl(fā)癥進(jìn)行大致描述，然后逐漸開發(fā)被訪談?wù)邔Σl(fā)癥的根本原因的感知，在訪談結(jié)束前，了解患者的社會、家庭支持情況。在交流中盡量使用開放性問題，讓被訪談?wù)咧鲃诱f出自己對事件的完整看法。從醫(yī)療服務(wù)提供者和患者兩方面收集影響并發(fā)癥發(fā)生的因素。

1.2.1.2 醫(yī)療記錄審查 檢查患者的診療病歷、 身份資料、病史記錄、檢驗(yàn)結(jié)果、知情同意書、治療經(jīng)過、治療結(jié)果和隨訪資料、倫理資料、健康教育資料等。

1.2.1.3 醫(yī)療制度、流程審查 檢查醫(yī)囑行為、交班情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范、材料和儀器管理制度、消毒隔離制度、手術(shù)室工作制度、患者隨訪制度、病案管理制度、保密制度等的執(zhí)行情況。

1.2.1.4 環(huán)境和場所審查 檢查實(shí)驗(yàn)室、 手術(shù)室的環(huán)境狀況，核查無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)管理規(guī)范。

1.2.1.5 設(shè)備、耗材審查 核查設(shè)備、儀器的性能、安全性，耗材的質(zhì)量、有效性等。

1.2.2 資料分析 采用Haddon 傷害預(yù)防矩陣分析輔助生殖并發(fā)癥發(fā)生的原因框架圖（圖1），對收集的內(nèi)容進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和歸類[6]。宿主因素為醫(yī)療服務(wù)提供者和患者；媒介因素為醫(yī)療相關(guān)行為、醫(yī)療制度、方法流程的執(zhí)行；環(huán)境因素包括社會、環(huán)境和場所，以及設(shè)備、耗材情況。根據(jù)已組織好的Haddon 傷害預(yù)防矩陣數(shù)據(jù)，對每一具體的并發(fā)癥，再采用“魚骨圖”來識別多種根本原因如何互動，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。宿主因素方面主要有患者的生理危險(xiǎn)因素、 認(rèn)知缺乏和不遵醫(yī)囑行為，醫(yī)療服務(wù)提供者工作安全意識不夠。例如“1 例患者為多囊卵巢綜合征，年齡32 歲，雖主治醫(yī)師和護(hù)理人員已經(jīng)識別其為高危人員，但仍發(fā)生了中度的卵巢過度刺激綜合征”。媒介因素方面主要有醫(yī)療工作人員相關(guān)醫(yī)療制度、 方法流程執(zhí)行不足。例如“1 例因醫(yī)療工作人員未嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染情況”。環(huán)境因素方面主要有家庭和社會缺乏支持環(huán)境，患者難以獲得醫(yī)療服務(wù)，患者獲得健康教育的可及性不足，以及醫(yī)療場所空間不足。例如 “1 例患者的丈夫和婆婆對患者不理解，態(tài)度惡劣，導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的心理問題”。

1.2.3 干預(yù)措施和改善計(jì)劃 根據(jù)根本原因分析的結(jié)果，制定和實(shí)施操作性強(qiáng)的干預(yù)措施和改善計(jì)劃，見表1。以心理問題為例，對有其他生理性疾病的患者，要求醫(yī)護(hù)人員予以特別關(guān)注，科室首先對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理健康問題培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對心理健康問題的重視程度和相關(guān)能力； 再由護(hù)理人員對患者及其家屬進(jìn)行心理健康教育培訓(xùn)，提高患者家庭和社會支持度，排除其心理壓力；對已有心理障礙的患者，進(jìn)行一定的心理輔導(dǎo)或建議其及時(shí)就診。以卵巢過度刺激綜合征為例，經(jīng)分析并發(fā)癥的原因有：患者患有多囊卵巢綜合征，年齡<35 歲，體型瘦小，對促排卵藥物敏感，為過敏體質(zhì)，自身不了解卵巢過度刺激綜合征相關(guān)知識。主治醫(yī)師未重視患者可能發(fā)生卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，未進(jìn)行足夠的檢查和評估，經(jīng)促排卵治療后，護(hù)理人員對患者的隨訪工作也存在紕漏。患者在出現(xiàn)了輕微的癥狀后未遵醫(yī)囑及時(shí)就診，一方面由于缺乏相關(guān)的教育知識，另一方面由于醫(yī)院門診量大，掛號看病費(fèi)用較高導(dǎo)致患者返院意愿較低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.3 軟件完成。干預(yù)前后的并發(fā)癥發(fā)生情況采用百分比描述，差異采用χ2進(jìn)行分析，P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過根本原因分析，進(jìn)行前后效果的比較，干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

圖1 輔助生殖中并發(fā)癥Haddon 傷害預(yù)防矩陣框架

3 討論

本研究采用Haddon 傷害預(yù)防矩陣結(jié)合根本原因分析法對輔助生殖中并發(fā)癥進(jìn)行分析，為輔助生殖中預(yù)防控制并發(fā)癥的發(fā)生提供了新的思路。

3.1 Haddon 傷害預(yù)防矩陣結(jié)合根本原因分析法的應(yīng)用依據(jù) 根本原因分析法在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用，如傳統(tǒng)的用于藥物不良反應(yīng)，手術(shù)質(zhì)量控制等[7]。在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量安全方面也效果顯著[8]。本次研究也證明了根本原因分析法在提高輔助生殖方面的質(zhì)量安全的可能性和有效性。輔助生殖技術(shù)治療較其他醫(yī)療工作特殊，不包含住院過程，一般為門診治療，因此并發(fā)癥產(chǎn)生原因更為復(fù)雜。Haddon 傷害預(yù)防矩陣能挖掘事件發(fā)生時(shí)宿主、媒介以及環(huán)境三方面的相關(guān)因素，能洞察事件產(chǎn)生的根本原因。因此本研究將Haddon 傷害預(yù)防矩陣與根本原因分析法相結(jié)合，能更深入的探索輔助生殖并發(fā)癥的根本原因。研究從宿主、媒介和環(huán)境三大方面分析了并發(fā)癥的原因，其中宿主因素不僅考慮了醫(yī)療服務(wù)提供者的影響，還將患者因素納入了考慮，這是因?yàn)檩o助生殖技術(shù)治療過程復(fù)雜，患者自身狀況對并發(fā)癥的發(fā)生有著不可忽視的作用。

3.2 對宿主因素早識別早發(fā)現(xiàn)，從源頭降低并發(fā)癥的發(fā)生率 研究發(fā)現(xiàn)宿主因素主要是患者的生理危險(xiǎn)因素、認(rèn)知缺乏和不遵醫(yī)囑行為。已有研究提示，基礎(chǔ)疾患和較差的生理?xiàng)l件是輔助生殖治療中發(fā)生并發(fā)癥的高危因素[3]。而認(rèn)知缺乏和不遵醫(yī)囑行為也是各種并發(fā)癥發(fā)生的常見原因[9]。在輔助生殖治療中表現(xiàn)為對各種治療相關(guān)知識不了解，和為追求效果擅自進(jìn)行醫(yī)療行為，如為追求妊娠成功率，擅自使用促排卵藥物。因此應(yīng)當(dāng)盡早識別患者的生理危險(xiǎn)因素，并及時(shí)告知患者自身危險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，從而彌補(bǔ)患者對疾病相關(guān)知識的缺乏，并杜絕不遵醫(yī)囑行為發(fā)生。從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 輔助生殖并發(fā)癥根本原因分析情況

表2 輔助生殖并發(fā)癥根本原因分析處理前后效果評價(jià)

3.3 提高媒介因素的主觀能動性，從過程降低并發(fā)癥的發(fā)生率 在研究中也發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者的工作安全意識不夠。如果醫(yī)療工作人員不重視患者的生理危險(xiǎn)因素，高危因素的暴露極易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，醫(yī)療工作人員對各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，標(biāo)準(zhǔn)化工作流程的執(zhí)行存在疏漏。進(jìn)行根本原因分析并不是要將并發(fā)癥原因歸咎于醫(yī)務(wù)工作人員，而是要發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)和流程中的紕漏，以避免錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生或造成更大的后果。提高醫(yī)療工作人員的主觀能動性，促進(jìn)他們主動識別臨床風(fēng)險(xiǎn)因素、 重視并積極給予相應(yīng)處理、自覺遵守各項(xiàng)制度流程，從過程上管理并發(fā)癥的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸，更好地保障臨床安全。

3.4 改善環(huán)境因素，協(xié)同減少并發(fā)癥的發(fā)生率 研究結(jié)果顯示，環(huán)境因素來自醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及社會家庭兩個(gè)方面。前者主要是患者獲取醫(yī)療服務(wù)的便利性不足，以及健康教育可及性的困難；后者體現(xiàn)在社會和家庭支持的缺乏。給患者及其家屬提供便捷、通俗易懂、 針對性強(qiáng)的健康教育，引導(dǎo)鼓勵(lì)患者的配偶、家屬給與患者足夠的理解和支持，并在社會層面營造好的支持氛圍具有相當(dāng)重要的意義。通過改善環(huán)境因素，給予患者更多支持、理解和幫助，協(xié)同減少并發(fā)癥。

綜上所述，根本原因分析法聯(lián)合Haddon 傷害預(yù)防矩陣方法能較好的發(fā)現(xiàn)輔助生殖技術(shù)治療中并發(fā)癥發(fā)生原因。宿主、媒介和環(huán)境多方面的因素相互作用導(dǎo)致了并發(fā)癥的發(fā)生。因此，為有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)從多方面進(jìn)行系統(tǒng)的干預(yù)和改善。