延續(xù)性護(hù)理在機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后患者中的應(yīng)用

徐錦 田潔 張莉

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

前列腺癌在男性腫瘤發(fā)病率中位居第二，僅次于肺癌[1]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) （Robot assisted laparoscopic rad ical prostatectomy, RALP）正在逐漸替代前列腺癌根治術(shù)[2]。盡管與傳統(tǒng)開放根治術(shù)相比較，RALP 可以縮短住院時(shí)間，節(jié)省大量醫(yī)療成本，但是對(duì)于患者來說，焦慮、自卑、康復(fù)知識(shí)匱乏等問題仍然無法有效解決，迫切需要全程性的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)[3]。

延續(xù)性護(hù)理指患者在不同的診療場(chǎng)所（如醫(yī)院、社區(qū)、家庭等）或同一診療場(chǎng)所的不同水平（如不同科室、人員）間轉(zhuǎn)移時(shí)，為確保護(hù)理干預(yù)的連貫與協(xié)調(diào)而制定的一系列護(hù)理措施，包括出院后的健康宣教、家庭監(jiān)督、醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)等[4]。有效滿足患者出院后持續(xù)性的護(hù)理需求[5]。本文旨在分析延續(xù)性護(hù)理在RALP 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取 2017 年 3 月至 2018 年 8 月我院泌尿腫瘤科收治的48 例實(shí)施RALP 的前列腺癌患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各24 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2011 年衛(wèi)生部發(fā)布的 《前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS336-2011）進(jìn)行診斷，前列腺穿刺活檢確診；②無周圍器官和淋巴結(jié)浸潤和轉(zhuǎn)移；③符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在尿失禁；②合并膀胱、尿道、性功能障礙等疾病；③合并心腦血管疾病、肝腎功能障礙、認(rèn)知功能障礙等其他疾病。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)后指導(dǎo)及出院指導(dǎo)。①術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)勿劇烈運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合；②每個(gè)月復(fù)查1 次前列腺特異性抗原（PSA）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如有不適或并發(fā)癥出現(xiàn)，及時(shí)就診；③飲食宜選用蛋白質(zhì)含量豐富的食物，多吃蔬菜，增加鈣攝入，減少脂肪攝入，清淡飲食，戒煙戒酒，保持大便通暢；④告知患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練：提起并收緊盆底肌肉，維持 10 s，然后放松 10 s，以上動(dòng)作為 1 次。20～30 次為 1 組，每天 3 組；⑤每天進(jìn)行 20～60 min 有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、散步等，宜循序漸進(jìn)，不可過度勞累；⑥多與家庭成員溝通，保持愉快的心情；⑦定期電話隨訪，出院后第1 個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪1 次，之后每2 周進(jìn)行電話隨訪1 次。直至手術(shù)后3 個(gè)月。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，開展電話隨訪、 微信群及視頻宣教、 回饋教學(xué)等方法的RALP 術(shù)后延續(xù)性護(hù)理，直至術(shù)后3 個(gè)月。

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)建設(shè) 團(tuán)隊(duì)成員由責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、心理咨詢師、營養(yǎng)咨詢師、家庭成員組成。護(hù)士長擔(dān)任組長，依次使用理論學(xué)習(xí)、模擬演示、現(xiàn)場(chǎng)帶教、逐一考核等方法對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的默契。護(hù)士長負(fù)責(zé)將入選的RALP 術(shù)后患者分配至責(zé)任護(hù)士，根據(jù)患者的病情、性格、人際關(guān)系、文化程度、興趣愛好等實(shí)際情況制定個(gè)性化的護(hù)理方案，負(fù)責(zé)組內(nèi)成員間、 醫(yī)護(hù)人員與病患間的協(xié)調(diào)；責(zé)任護(hù)士是護(hù)理方案的主要執(zhí)行者；主管醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的病情指導(dǎo)、用藥調(diào)整等工作；心理咨詢師為緊張、焦慮、自卑等不良情緒的患者提供專業(yè)指導(dǎo)；營養(yǎng)咨詢師為肥胖患者或其他不良飲食習(xí)慣的患者提供幫助；家庭成員負(fù)責(zé)與患者進(jìn)行生活、興趣愛好等方面的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情況，并且反饋給責(zé)任護(hù)士。

1.2.2.2 健康檔案的建立 健康檔案包括患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、住址、聯(lián)系電話、微信等一般信息，收集詳細(xì)的病史與RALP 圍手術(shù)期的資料，每次隨訪的時(shí)間與內(nèi)容，健康教育的時(shí)間與回饋教學(xué)的效果，家庭成員的聯(lián)系方式與反饋內(nèi)容等。

1.2.2.3 電話與微信隨訪 出院后第1 個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行1 次電話隨訪，之后每2 周進(jìn)行1 次電話隨訪，保持微信長期在線狀態(tài)，及時(shí)回答患者咨詢，主動(dòng)了解患者病情。隨訪內(nèi)容主要包括：①患者是否出現(xiàn)尿失禁以及感染、出血、腫瘤轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥；②患者是否遵醫(yī)囑服藥，藥物服用的頻率、劑量、效果，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等；③患者是否有緊張、焦慮等不良情緒，飲食、運(yùn)動(dòng)等生活狀態(tài)如何；④患者是否積極參與視頻宣教與回饋教學(xué)，是否收看微信群推送的健康知識(shí)，掌握情況如何；⑤家庭成員的支持效果。

1.2.2.4 建立微信群 微信群主要用于發(fā)布通知，如視頻宣教等活動(dòng)的安排與時(shí)間。推送有關(guān)RALP 及相關(guān)護(hù)理知識(shí)，以及RALP 術(shù)后康復(fù)知識(shí)，包括盆底肌訓(xùn)練方法、情緒管理課程、飲食與營養(yǎng)搭配等。微信群內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)科學(xué)研究證實(shí)的內(nèi)容，注意兼顧不同文化水平患者的閱讀習(xí)慣，適當(dāng)安排小視頻、圖片等內(nèi)容，注意科學(xué)教育與趣味相結(jié)合，及時(shí)回復(fù)患者的問題，并記錄在健康檔案中。

1.2.2.5 視頻宣教與回饋教學(xué) 每2 周集中組織1 次視頻宣教，如介紹RALP 與傳統(tǒng)開放根治術(shù)的不同，通過視頻、圖片等形式進(jìn)行對(duì)比展示，使患者充分認(rèn)識(shí)到RALP 的優(yōu)勢(shì)，減輕患者術(shù)后焦慮等不良情緒。有關(guān)盆底肌訓(xùn)練的宣教中，先分發(fā)宣傳手冊(cè)，然后采用多媒體幻燈片介紹本次學(xué)習(xí)的意義，重點(diǎn)介紹訓(xùn)練方法，主要步驟，最后組織大家觀看教學(xué)視頻。回饋教學(xué)包括兩個(gè)步驟： ①評(píng)價(jià)患者是否掌握宣教的內(nèi)容與意義：例如向患者詢問“為什么要進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練”、“盆底肌訓(xùn)練的步驟是什么”、“訓(xùn)練的頻率是多少”等，患者回答錯(cuò)誤時(shí)，耐心的指正與解釋；②患者示范訓(xùn)練動(dòng)作，發(fā)表自己的感悟與看法，與責(zé)任護(hù)士或其他患者討論。

1.2.2.6 家庭支持 每位患者配備1 位家庭成員，標(biāo)準(zhǔn)為：與患者具有相似的興趣愛好、價(jià)值觀、人生經(jīng)歷的朋友，性格開朗活潑，愿意為患者提供精神支持。家庭成員應(yīng)主動(dòng)與患者交流，根據(jù)患者的興趣愛好，組織慢跑、棋牌等有益身心健康的活動(dòng)。注意觀察患者的感情與病情，及時(shí)向責(zé)任護(hù)士反饋，以便早期實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

1.3 研究工具

1.3.1 生命質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分（Quality of Life Ques tionnaire-Core 30, QLQ-C30） 是歐洲癌癥研究治療組織的生命質(zhì)量核心量表，15 個(gè)領(lǐng)域的信度均高于0.73，各條目與其所在領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)均大于0.5，從30 個(gè)條目中提取15 個(gè)因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為84.7%，具有較好的信度和效度[6]。干預(yù)前與干預(yù)3 個(gè)月后，應(yīng)用QLQ-C30 量表對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行分析。該量表共30 個(gè)條目，其中條目29 與30 分7個(gè)等級(jí)，評(píng) 1～7 分，其他條目分 4 個(gè)等級(jí)，評(píng) 1～4 分。為方便使用，常分為15 個(gè)領(lǐng)域：含5 個(gè)功能子量表（軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能），3 個(gè)癥狀子量表（疲勞、疼痛、惡心嘔吐），1 個(gè)總體健康狀況子量表和一些單一條目構(gòu)成，將每個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的條目分值相加，然后除以條目數(shù)量即為該領(lǐng)域的得分。

1.3.2 90 項(xiàng)癥狀清單評(píng)分(Symptom Check List-90,SCL-90) 是德若伽提斯(L.R.Derogatis)于1975 年編制，常用于評(píng)估前列腺癌患者術(shù)后的心理狀況，同質(zhì)性信度為0.97，各分量表的同質(zhì)性信度高于0.69，各分量表與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.79～0.92，信效度較高[7]。干預(yù)前與干預(yù)3 個(gè)月后，應(yīng)用SCL-90 對(duì)兩組患者的心理癥狀進(jìn)行分析。該量表共有90 個(gè)項(xiàng)目，包含有較廣泛的精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺、情感、思維、意識(shí)、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等，均有涉及，分為 9 項(xiàng)：軀體化 (12～60 分)、強(qiáng)迫(10～50 分)、人際關(guān)系 (9～45 分)、抑郁 (13～65 分)、焦慮 (10～50 分)、敵對(duì) (6～30 分)、恐怖 (7～35 分)、偏執(zhí)(6～30 分)、精神性 (10～50 分)。

1.3.3 尿失禁問卷簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form, ICI-Q-SF) 是國際尿失禁咨詢委員會(huì)提出的，能夠有效評(píng)估前列腺癌患者術(shù)后的尿失禁狀況[8]，術(shù)后干預(yù)3 個(gè)月，應(yīng)用ICI-Q-SF 對(duì)兩組患者的尿失禁情況進(jìn)行對(duì)比分析。漏尿頻率包括 1 次/周、1 次/日、數(shù)次/日；漏尿量包括少量、中等、大量，少量指漏出幾滴或浸濕一小片，中等指浸濕一大片，大量指不能控制全部流出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，兩組間計(jì)量資料的比較使用t 檢驗(yàn)，兩組間計(jì)數(shù)資料的比較使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 時(shí)認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 表1 結(jié)果顯示，兩組在年齡、體重指數(shù)、術(shù)前PSA、臨床分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性 (P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

T1 4 2 1.299 0.729 T2 8 9 T3 12 13手術(shù)時(shí)間 (min) 201.6±58.5 218.7±64.1 0.965 0.339術(shù)中出血 (mL) 178.0±136.2 196.6±154.1 0.443 0.660住院時(shí)間 (d) 25.8±3.9 24.4±3.6 1.292 0.203留置導(dǎo)尿時(shí)間 (d) 15.7±2.2 14.8±1.6 1.621 0.112

2.2 兩組患者生活質(zhì)量的比較 表2 結(jié)果顯示，兩組患者在干預(yù)前各數(shù)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者在疼痛、疲乏、便秘、失眠、總體健康狀況方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者在經(jīng)濟(jì)壓力方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)。

表2 兩組患者生活質(zhì)量的比較（分，±s）

表2 兩組患者生活質(zhì)量的比較（分，±s）

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2.3 兩組患者心理癥狀SCL-90 評(píng)分的比較 表3 結(jié)果顯示，兩組患者在干預(yù)前各指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組在軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、偏執(zhí)、精神性方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者在強(qiáng)迫、敵對(duì)、恐怖方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者 SCL-90 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者 SCL-90 評(píng)分的比較（分，±s）

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續(xù)表

2.4 兩組患者尿失禁頻率的比較 表4 結(jié)果顯示，觀察組尿失禁發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在漏尿頻率和漏尿量方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

表4 兩組患者尿失禁的比較

3 討論

延續(xù)性護(hù)理是為了保障患者在出院后的醫(yī)療需要，由醫(yī)院、社區(qū)和家庭共同進(jìn)行的一系列行動(dòng)，其突出特點(diǎn)是連續(xù)性，是“以人為本”概念的具體表現(xiàn)[9，10]。延續(xù)性護(hù)理最早在糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病中開展，近年也逐漸應(yīng)用于各種手術(shù)后的護(hù)理，在降低術(shù)后并發(fā)癥和再入院率等方面發(fā)揮著重要作用[11,12]。RALP 較傳統(tǒng)開放根治術(shù)極大的減輕了護(hù)理工作，并且提高了護(hù)理效果，如手術(shù)切口的明顯縮小，使切口的護(hù)理需求降低，而且切口感染的風(fēng)險(xiǎn)也下降[3]。但是，RALP 與開放根治術(shù)均存在相同程度的術(shù)后焦慮、自卑、尿失禁發(fā)生等問題[2]，因此開放根治術(shù)后實(shí)施的延續(xù)性護(hù)理方法仍適用于RALP，主要在于延續(xù)性護(hù)理方法的改良，在傳統(tǒng)的隨訪及健康教育中融入新的護(hù)理概念與方法，包括視頻宣教、回饋法等。

3.1 延續(xù)性護(hù)理可以提高RALP 患者的生活質(zhì)量 觀察組疼痛、疲乏、便秘、失眠、總體健康狀況方面均優(yōu)于對(duì)照組。鼓勵(lì)患者參加感興趣的活動(dòng)，可以使患者的注意力由疼痛轉(zhuǎn)移至愉快的體驗(yàn)上，而且按摩、聽音樂等方法也可增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的耐受。疲乏、便秘、失眠是典型的非特異性癥狀，可以通過多種措施緩解，如在公園等空氣質(zhì)量好的環(huán)境中散步、感到疲乏時(shí)進(jìn)行深呼吸、簡單的有氧運(yùn)動(dòng)，多食用富含纖維素的食物、 癥狀嚴(yán)重時(shí)可在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下少量服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物。此外，家庭走訪、電話、微信等多種方式的隨訪，可及時(shí)解決RALP 患者術(shù)后的健康問題，微信推送、視頻宣教、回饋教學(xué)等多種方式的教育方式，可有效提高患者對(duì)護(hù)理知識(shí)的掌握，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改變不良的生活習(xí)慣，提高RALP 術(shù)后患者生活質(zhì)量。

3.2 延續(xù)性護(hù)理可以減輕RALP 患者的心理癥狀 觀察組在軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、偏執(zhí)、精神性方面均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了延續(xù)性護(hù)理措施在改善患者心理功能中的重要作用，對(duì)于單純的圍手術(shù)期診療具有重要的補(bǔ)充價(jià)值。前列腺是男性生殖器的附屬腺，與性功能密切相關(guān)，由于其部位和功能的特殊性，行RALP 的患者常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，本研究通過正確的認(rèn)知教育及充分的家庭支持，有效疏導(dǎo)了患者的不良情緒。實(shí)施心理干預(yù)前，充分了解導(dǎo)致負(fù)面心理癥狀的應(yīng)激源是什么，如患者對(duì)性功能喪失的擔(dān)憂、對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移的恐懼等，采取針對(duì)性的心理疏導(dǎo)策略，如正確認(rèn)知前列腺在性功能中的客觀作用，前列腺切除并不等于性無能；了解前列腺癌的復(fù)發(fā)率，定期監(jiān)測(cè)PSA，避免肥胖等危險(xiǎn)因素，可在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下使用戈舍瑞林等藥物改善預(yù)后。

3.3 延續(xù)性護(hù)理可以加快RALP 患者術(shù)后尿失禁的康復(fù) 尿失禁是前列腺癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，是前列腺癌根治術(shù)后影響患者生活質(zhì)量的重要問題，術(shù)后約有8%～65.6%的患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁，早期進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練是緩解前列腺癌患者術(shù)后尿失禁的主要康復(fù)措施[13]。本研究在延續(xù)性護(hù)理中規(guī)范了盆底肌訓(xùn)練的姿勢(shì)、時(shí)間、次數(shù)等，增強(qiáng)了可操作性，在此基礎(chǔ)上通過回饋教學(xué)加深了RALP 患者對(duì)訓(xùn)練意義的理解，提高了術(shù)后訓(xùn)練的依從性，而且避免了傳統(tǒng)宣教的缺點(diǎn)，包括知識(shí)的強(qiáng)制性灌輸、教學(xué)乏味、依從性差等。觀察組尿失禁發(fā)生率低于對(duì)照組，表明延續(xù)性護(hù)理能夠加快尿失禁的康復(fù)。兩組在漏尿頻率和漏尿量方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是與本次研究的樣本量較少有關(guān)。

4 小結(jié)

對(duì)接受RALP 的前列腺癌患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，可以提高生活質(zhì)量，減輕心理癥狀，加快尿失禁好轉(zhuǎn)，改善患者預(yù)后。