正念認知療法對慢性心力衰竭患者心理狀態及生活質量的影響

趙明慧（天津市第五中心醫院，天津 300457）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是各種心血管疾病的終末階段，大多數患者由于病程長、易反復發作、并發癥多、治療難度較大[1]，在承受軀體痛苦的同時，還會誘發焦慮、抑郁等不良情緒，不僅影響治療依從性及生活質量，還可能增加心臟意外的病死率。隨著醫學模式的轉變，除了關注心血管疾病的整體護理，還需充分考慮患者的心理狀態，從而達到身心和諧統一。正念認知療法[2]（Mindfulnessbased Cognitive Therapy，MBCT） 是在正念減壓療法的基礎上結合認知行為治療的一種心理治療方法，患者在正念冥想過程中全身心的體驗自己當下的身體狀態和情緒感受，并不加評判地將注意力集中在對當前體驗的覺察和感知上。近年來，MBCT 在不斷地探索和發展，廣泛用于改善焦慮、抑郁等負性情緒的治療中。本研究通過對CHF 患者進行MBCT 干預，進而探討其對患者的療效和預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入組標準：①符合中華醫學會心血管分會關于慢性心力衰竭診斷標準； ②美國紐約心臟病學會（NYHA）標準，心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級者；③漢密爾頓抑郁量表≥17 分，漢密爾頓焦慮量表≥14分；④年齡35～80 歲；⑤無肢體運動障礙者、無明顯的認知障礙者；⑥患者及家屬知情同意，并能配合完成。排除標準：①存在嚴重的肝、腎、腦等重要器官并發癥；②伴意識障礙或病情危重不適合納入研究者；③存在各類原發性精神障礙者；④嚴重自殺傾向者；⑤近3 個月服用過抗抑郁、焦慮等相關藥物者。本研究方案經過本院倫理委員會審查通過。納入2016 年11 月至2018 年1 月在我院住院治療的CHF 患者共86 例。隨機分配到研究組和對照組，兩組人數匹配。研究組和對照組分別有1 例和3 例因個人原因，自動退出研究。最終完成試驗共82 例，其中男45 例，女 37 例，心功能分級（NYHA）Ⅱ級 38 例，Ⅲ級 30例，Ⅳ級 14 例。

1.2 方法

1.2.1 評定工具

1.2.1.1 漢密爾頓抑郁量表17 項（HAMD-17） 主要用來評定抑郁癥狀的程度及療效。共17 個條目構成5 個因子，包括焦慮/軀體化、體重、認知障礙、遲緩、睡眠障礙，采用0～4 分的5 級評分，各項目得分的算術和即為因子分，總分＞24 分為嚴重抑郁，≥17 分為輕中度抑郁，＜7 分則沒有抑郁癥狀。量表具有良好的信度和效度，其信度系數為0.88～0.99。

1.2.1.2 漢密爾頓焦慮量表 （HAMA） 用于評估焦慮癥狀的嚴重程度及在治療中的變化。共14 個項目，主要涉及軀體性焦慮和精神性焦慮兩大類因子，采用5 級評分，總分高于14 分，焦慮癥狀具有臨床意義，內部一致性系數為0.79～0.86。

1.2.1.3 簡易健康狀況調查問卷（SF-36） 共36 個條目，分為生理功能（PF）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、生理職能（RP）、情感職能（RE）、心理健康（MH）、社會功能（SF）、活動（VT）8 個維度，各維度信度均超過0.70。每一維度滿分均為100 分，得分越高，所代表的功能損害越小，即生活質量越高。

1.2.1.4 五因素正念量表 （FFMQ） 該量表用于評估各類人群的正念水平，以及評估正念訓練的效果，分為5 個維度共39 個條目，按照1～5 分計分，包含描述、觀察、有覺知地行動、不評判和不反應，總分越高，個體的正念水平越高。此量表的 Cronbach’s α 系數為 0.75～0.91。

入組時應用 HAMD-17、HAMA、SF-36、FFMQ 來評估患者的焦慮抑郁情緒、生活質量及正念水平，測評前對量表評定者進行統一培訓，并在治療第8 周后對兩組患者進行隨訪，重新評估以上各量表。

1.2.2 治療方案 兩組均給予常規藥物治療，并實施常規護理。根據患者的具體病情，對其進行用藥指導、飲食指導、疾病知識的健康教育、生命體征監測等相關指導，為患者營造良好的康復環境，及時鼓勵、理解患者，提供必要的社會支持，消除患者的恐懼心理，減少焦慮、抑郁等負面情緒，并通過定期的心臟超聲、心電圖、電解質、血糖血脂等指標來觀察患者的病情變化。研究組在常規護理的基礎上聯合MBCT。由1 名具有國家二級心理咨詢師資質的精神科醫生進行正念練習的指導和培訓，由2 名經過培訓的護士進行，采用團體治療的形式。將研究組分為4 組，每組 8～12 例，每周 1 次，每次 120min，共 8 周。內容包括正念進食葡萄干、軀體掃描、正念呼吸、正念聆聽、正念行走、3 分鐘呼吸空間、正念伸展運動、正念冥想等練習，對于心功能Ⅲ、Ⅳ級的患者，采用正念進食葡萄干代替正念伸展運動，使患者有目的地將注意力集中在當下，學會直接體會自己的感受、想法和情緒，而不予以任何判斷和評價，觀察思維、情緒和行為之間的聯系，識別不良的認知模式，進而阻止消極的思維模式，接納自己的情緒并與之相處，改善負性情緒。每次治療后，患者還需完成60 min 的家庭作業，將所學到的方法應用到日常生活中。

1.2.3 心功能指標評估 入組時及8 周末行超聲心動圖，測量兩組患者左室舒張末徑（LVEDD）及左室射血分數（LVEF），并分別于治療前后測量6 min 步行試驗（6MWT）距離。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS17.0 統計軟件。計數資料采用例數或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，均數比較采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者在性別、年齡、 病程、 心功能分級方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 兩組患者心功能指標的比較 治療前兩組患者的心功能指標差異無統計學意義 （P＞0.05）。經MBCT 治療后，兩組心功能指標均得到改善，且研究組較對照組明顯改善，差異均有統計學意義 （P<0.05）。見表 2。

表2 兩組患者心功能指標的比較（±s）

表2 兩組患者心功能指標的比較（±s）

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2.3 兩組患者HAMD-17 及HAMA 的評分比較 治療前，兩組均存在不同程度的焦慮及抑郁情緒，HAMD-17、HAMA 評分差異無統計學意義（P>0.05），8 周后，兩組患者的負性情緒明顯減少，且研究組較對照組降低，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者 HAMD-17 及 HAMA 的評分比較分（±s）

表3 兩組患者 HAMD-17 及 HAMA 的評分比較分（±s）

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2.4 兩組患者SF-36 的評分比較 兩組在治療前的SF-36 各項目評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，SF-36 各項目評分研究組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.5 兩組患者FFMQ 的評分比較 入組時，兩組FFMQ 各條目評分及總分無統計學差異（P>0.05）。治療8 周后，研究組FFMQ 評分較對照組明顯升高，經比較均有統計學差異（P<0.05）。見表 5。

表4 兩組患者 SF-36 的評分比較(分，±s)

表4 兩組患者 SF-36 的評分比較(分，±s)

組別 例數 生理功能 軀體疼痛 總體健康組別 例數活動第0 周 第8 周 第0 周 第8 周 第0 周 第8 周 第0 周 第8 周研究組 40 58.95±7.01 84.28±5.88 62.82±5.86 86.82±7.12 52.18±6.87 81.98±6.04 61.83±6.77 76.97±5.89對照組 42 60.45±6.31 76.14±5.26 61.86±5.96 75.83±5.56 53.21±5.97 74.71±5.99 60.76±6.78 70.65±6.53 t 1.021 6.610 0.741 7.813 0.732 5.463 0.710 4.605 P 0.310 ＜0.001 0.461 ＜0.001 0.466 ＜0.001 0.480 ＜0.001情感職能 心理健康 社會功能

表5 兩組患者 FFMQ 的評分比較(分，±s)

表5 兩組患者 FFMQ 的評分比較(分，±s)

組別 例數 觀察 描述組別 例數 不評判 不反應

3 討論

負性情緒不僅是心血管疾病的誘發因素，也是導致猝死的重要危險因素之一。其發生機制可能與CHF 患者長期處于慢性應激狀態，引起下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）功能異常、交感神經過度激活，從而導致中樞神經生化改變、免疫因子分泌失調等因素有關[3]。流行病學研究顯示，CHF 患者中普遍存在著情緒障礙，其中抑郁障礙的發生率為47%～78%，而我國合并抑郁的 CHF 患者約占 40.1%[4,5]。負性情緒與軀體癥狀相互作用，不僅加重患者的心臟負荷，使病情惡化，而且降低處理應激的能力，降低生活質量，嚴重影響患者的治療效果和遠期預后[6,7]。因此，關注患者的心理狀況，使其能以從容的心態面對疾病及診療，已成為臨床醫師及護理人員共同關注又亟待解決的問題。

3.1 MBCT 治療可改善CHF 患者的焦慮抑郁情緒 正念的核心是有意識的關注和覺察當下的感受，但不做相應的評判和反應，從而減少個體從內外部環境中體驗到的壓力[8]。Sullivan 等[9]對 CHF 患者進行為期8 周的正念療法，在治療后3、6、12 個月后隨訪發現，患者的焦慮和抑郁均有緩解，且在第12 個月時研究組的心力衰竭癥狀較對照組改善。本研究顯示患者在干預前普遍存在不良情緒，經MBCT 治療后，患者的焦慮抑郁情緒得到有效緩解，且研究組HAMD-17、HAMA 評分較對照組改善更加明顯，提示MBCT 通過積極的修正個體對自身及外界相關體驗的認知偏見（覺知力、注意力、記憶力等），從而增強情緒調節能力，促進身心健康[10]。

3.2 MBCT 治療可提高CHF 患者的生活質量 焦慮抑郁情緒不僅增加患者的病死率及其他不良結局的風險，持續惡化的情緒及思維方式也明顯降低了患者的生活質量。正念治療可以降低機體的應激反應，緩解疾病導致的壓力與負性情緒，促進患者的適應能力，改善生活質量[11]。Kemper 等[12]發現 CHF 患者經正念療法干預后抑郁、 疲勞及對生活的滿意度都明顯改善。本研究通過MBCT 干預，研究組患者的心功能狀況顯著改善，生活質量評分明顯升高，提示MBCT 不僅有效地改善了患者的不良情緒，也推動了疾病的治療與恢復，提高了患者的整體生活質量。可能原因是MBCT 能提高個體對思維及情緒的覺察，減少對固有負性認知的反復思考及不良情緒的感知，增強正性情感體驗，促進形成開放包容的心態，從而提升患者的主觀幸福感及生活質量。

3.3 MBCT 治療可增強CHF 患者的正念水平 一項對應用藥物治療8 周后無緩解的抑郁癥患者的研究，發現接受 4、8、17、26 周的 MBCT 干預后，患者正念水平均顯著高于對照組[13]。MBCT 干預可有效緩解抑郁情緒，使患者的正念水平升高，進而形成更加積極的認知模式，擺脫消極思維的不良影響，保持良好的自我效能感和自我調節能力[14]。本研究顯示，經過8 周的MBCT 干預，研究組的正念水平較對照組明顯提高，不僅幫助患者減輕負性情緒，還有利于提升覺察能力，糾正錯誤的認知，維持相對平和的情緒狀態，與既往結果相似[15]。

本研究以慢性心力衰竭患者為研究對象，通過正念認知治療的干預方式，有效改善CHF 患者的臨床癥狀，緩解不良情緒，從而提高患者的生活質量，對疾病的治療、轉歸和預后起到了積極的作用，在臨床上值得推廣使用。本研究的不足之處為單中心研究，入組樣本量相對較小，且觀察的結果是短期內的有效性，今后還需擴大樣本量，進行多中心研究，對于長期延續性的影響做進一步的研究論證。