針刀結合熱敏灸治療腰背肌筋膜炎的臨床效果

韋曄 葛恒清 李開平 王艷萍

[摘要] 目的 觀察針刀結合熱敏灸治療腰背肌筋膜炎的臨床效果。 方法 選取2018年1～12月于江蘇省中西醫結合醫院門診就診并確診為腰背肌筋膜炎的40例患者為研究對象，采用隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組各20例。觀察組采用針刀松解腰背部筋膜及熱敏灸治療，對照組采用單純熱敏灸治療。每周1次，兩組療程均為4周。觀察兩組治療前后疼痛分級指數（PRI）、視覺模擬評分法（VAS）評分、現時疼痛強度（PPI）評分，核磁共振成像下病變組織顯影面積以及熱敏點數量。 結果 治療后兩組PRI、VAS評分、PPI評分均明顯低于治療前（均P < 0.01），且觀察組治療后PRI、VAS評分、PPI評分明顯低于對照組，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01）。兩組治療后熱敏點均較治療前顯著減少（均P < 0.01），且觀察組治療后熱敏點數量明顯少于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。兩組治療后核磁共振成像下病變組織面積均較治療前顯著縮小（均P < 0.01），且觀察組治療后病變組織面積明顯小于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 針刀結合熱敏灸治療腰背肌筋膜炎的臨床效果優于單純熱敏灸治療，具有臨床推廣價值。

[關鍵詞] 腰背肌筋膜炎;熱敏灸;針刀;核磁共振

[中圖分類號] R686.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（c）-0159-05

Clinical effect of needle-knife combined with heat-sensitive moxibustion on waist and back muscle fasciitis

WEI Ye1? ?GE Hengqing1? ?LI Kaiping2? ?WANG Yanping1

1.Department of Needle-knife， Jiangsu Province Hospital on Integration of Chinese and Western Medicine， Jiangsu Province， Nanjing? ?210046， China; 2.the Second Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing? ?210023， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of needle-knife combined with heat-sensitive moxibustion on waist and back muscle fasciitis. Methods Forty patients diagnosed as waist and back muscle fasciitis admitted to outpatient Department of Jiangsu Province Hospital on Integration of Chinese and Western Medicine from January to December 2018 were divided into the observation group and the control group by random number table method， with 20 patients in each group. The observation group received needle-knife loosening of waist and back fascia and heat-sensitive moxibustion， while the control group received heat-sensitive moxibustion only. Once a week， both groups were treated for 4 weeks. Before and after treatment， pain scale index （PRI）， visual analogue scale （VAS） score， current pain intensity （PPI） score， lesion tissue development area under magnetic resonance imaging and the number of heat sensitive points were observed. Results After treatment， the PRI， VAS score and PPI score of the two groups were significantly lower than those before treatment （all P < 0.01）， and PRI， VAS score and PPI score of the observation group were significantly lower than those of the control group after treatment， the differences were highly statistically significant （all P < 0.01）. The number of heat sensitive points in the two groups after treatment was significantly reduced （all P < 0.01）， and the number of heat sensitive points in the observation group after treatment was significantly less than that in the control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The lesion tissue development area under magnetic resonance imaging of the two groups decreased significantly after treatment （all P < 0.01）， and the lesion tissue development area in the observation group was significantly smaller than that in the control group after treatment， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of needle-knife combined with heat-sensitive moxibustion in treating waist and back muscle fasciitis is better than heat-sensitive moxibustion only， which has the value of clinical promotion.

[Key words] Waist and back muscle fasciitis; Heat-sensitive moxibustion; Needle-knife; Nuclear magnetic resonance

腰背肌筋膜炎為臨床常見病、多發病，多因寒濕、急慢性損傷導致肌筋膜及周圍軟組織出現炎性滲出、水腫、組織變性[1]。該病多發于腰背部，不向下肢蔓延，疼痛范圍較廣，程度不甚。過勞損傷或天氣變化可導致病情加重。本病為引起腰背痛的主要原因之一，目前臨床治療多以保守方法為主，包括手法治療、針灸治療、中藥熏蒸等[2-5]。對于該病的疼痛評估目前大致分為疼痛強度、性質以及兩者兼顧的評估量表，多為患者主觀表述，并沒有量化指標來判定該病的生理病理變化。熱敏點為熱敏灸的施術部位，有研究表明熱敏點與局部阿是穴重合率高[6]。核磁共振成像（MRI）下可清楚地反映出腰背肌筋膜炎的病變面積、發生層面、結節數量[7]。本研究采用針刀和熱敏灸相結合的治療方法，配合MRI顯像及熱敏點的數量變化，結合疼痛問卷，為治療腰背肌筋膜炎提供量化數據，為該病臨床的療效評估提供相應的客觀補充及支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月于江蘇省中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）針刀科門診就診患者40例，均符合病例選擇標準。采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各20例。其中觀察組男12例，女8例;年齡23～55歲，平均（41.08±1.08）歲;平均病程（4.12±0.98）個月。對照組男10例，女10例;年齡21～60歲，平均（45.50±2.46）歲;平均病程（3.70±1.72）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[8]擬定。①癥狀：腰背部彌漫性鈍痛，局部疼痛、發涼、皮膚麻木、肌肉痙攣和運動障礙。②體征：晨起疼痛，白天減輕，晚上加重，久站久坐、過度勞累均可誘發疼痛，患部局部壓痛明顯，觸摸此點可引起疼痛和放射，有時可摸到肌肉筋膜下的條索狀結節。③影像檢查：腰背部筋膜下可見條片狀T1、T2增強信號，邊界清晰，呈滲出的液體信號。

1.3 納入與排除標準

納入標準：符合上述診斷標準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①具有針刀、熱敏灸禁忌證，如皮膚潰破、感染者;②妊娠或哺乳期婦女;③合并心腦血管、肝腎功能嚴重損害、凝血功能異常和血糖控制不佳等嚴重原發性疾病;④精神類疾患;⑤腰部禁止大幅度活動的患者，如腰背部爆裂性骨折、腰椎壓縮性骨折、腰椎嚴重失穩、腰椎畸形側彎、腰椎二度及以上滑脫者。

1.4 方法

觀察組患者取俯臥位，于腰部放置枕墊，充分暴露腰背部。熱敏灸（操作同對照組）治療結束并休息10 min后，在腰背部選取6～7個關節突關節作為治療點，用龍膽紫標記，碘伏消毒3遍，鋪洞巾，戴無菌手套，使用漢章牌3號0.8型針刀，刃口方向與脊柱平行，針刀與皮膚垂直進針。逐層向下，邊縱向剝離邊進針，切開淺、深筋膜及其周圍的軟組織;當患者出現明顯酸脹感時，調轉針頭，以關節突關節為圓點向四周橫向掃散3～4下;當感覺針下的條索狀結節或阻擋感消失時出針。壓迫止血，再次消毒，創口貼貼敷創面。每周1次，4次為1個療程。

對照組患者取俯臥位，于腰部放置枕墊，充分暴露腰背部，使用我院針刀科自制藥艾條進行艾灸治療。以腰背部夾脊穴及足太陽膀胱經穴位為中心，距離皮膚5 cm左右實施溫和灸和回旋灸，患者感受局部或施灸部位遠處出現酸脹、傳導等感覺時，此點即為熱敏點。選擇2～3個最為敏感的穴位進行熱敏灸。先給予回旋灸使局部放松，再以雀啄灸刺激局部經氣，最后用循經灸加強經絡傳導[9]。施灸時間30 min，每周1次，4次為1個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1? ①采用治療前后疼痛分級指數（PRI）、現時疼痛強度（PPI）評分、視覺模擬評分（VAS）評定患者治療前后的疼痛程度。PRI評分標準[10]具體分為：0分為無感覺性疼痛及無力厭煩感;1～3分為刺痛、跳痛，無力感;4～6分為銳痛、刀割痛，厭煩或害怕;7～9分為痙攣痛、脹痛，害怕感;10分為撕裂痛，懲罰或罪惡感。PPI評分標準[11]具體分為：0分為無痛，1分為輕度不適，2分為不適，3分為難受，4分為可怕，5分為極為痛苦。VAS評分標準[12]具體分為：0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。②醫者操作同時詢問患者熱敏灸中出現的熱敏感點，并予以記錄。③使用美國GE1.5T磁共振成像系統 Signa HDxt測量MRI下病變組織顯影的面積大小。

1.5.2 臨床療效判定標準如下：治愈，患者腰背部疼痛消失，活動不受限。顯效，患者腰背部疼痛明顯減輕，活動受限不顯。有效，患者腰背部疼痛緩解，活動可無改變。無效，治療后癥狀無明顯改變[13]。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后相關疼痛評分比較

兩組治療前PRI、VAS評分、PPI評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組治療后PRI、VAS評分、PPI評分均較治療前降低，且觀察組降低更明顯，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組治療前后熱敏點數量比較

兩組治療前熱敏點比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組治療后熱敏點均較治療前減少，且觀察組治療后熱敏點數量明顯少于對照組，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組治療前后MRI下病變組織顯影面積比較

兩組治療前MRI下病變組織顯影面積比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后兩組MRI下病變組織顯影面積均較治療前縮小，且觀察組較對照組更明顯，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

近年來筋膜疼痛疾病成為醫學界熱門的課題，它的發生多因骨骼肌受力平衡失調。在外在的致病誘因的作用下，肌筋膜中的激痛點、扳機點內組織活性提高，生理電傳導加快，局部區域發生疼痛，并向周圍筋膜激痛點傳導，且在遠端的筋膜反射區出現放射性、走竄行疼痛，同時該區域的植物神經敏感度明顯提高[14-15]。筋膜疼痛的發生往往不限于單一發病，牽涉到筋膜下的肌肉骨骼及周圍軟組織，其中任何一處出現問題，均會在筋膜中反映出來。筋膜炎為筋膜疼痛中較為常見的一種，在體內功能受力改變的情況下，局部的炎性滲出，組織變性隨即而來。

腰背肌筋膜炎作為筋膜炎中的一種，患病人群基數較大，有報道稱目前臨床上70%的腰背疼痛均與腰背肌筋膜炎有關[16]。該病在中醫學中當歸于痹癥中的“筋痹”“腰痹”范疇。《靈樞·經脈》中提到：“膀胱足太陽之脈，其直者循肩膊內，夾脊抵腰中，絡腎，屬膀胱。其支者，從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中。”從該病的臨床發病部位可以看出，它與足太陽膀胱經及其分支循行路線重合性高。有報道發現，腰背肌筋膜炎發生的扳機點與督脈及足太陽膀胱經有關[17]，足太陽膀胱經主治病癥中就含有筋病。循行路線經過腰、背、骶部和大腿的后側，對于足小趾的廢萎不用也有統帥之用。督脈為人體陽脈之海，其主治病癥之中，腰骶、背局部的疼痛及相應的臟腑病占了很大的部分，督脈可以提升身體的陽氣，如果陽氣不足，相應的穴位就會出現反應[18]。從解剖結構方面來說，在督脈的后面相對應的是棘突，該處肌肉層及筋膜層相對較薄，筆者在臨床上觀察發現，督脈上的壓痛點數量及穴位敏感程度遠遠少于足太陽膀胱經，膀胱經周圍肌肉筋膜組織豐厚，發生肌筋膜炎的概率大，同時其下方的關節突關節為針刀操作提供骨性依據，安全性更高，更加適合作為進針的起始點，松解掃散的時候可以向督脈方向透刺，故而筆者治療時所選取的部位多為足太陽膀胱經沿路的穴位，適當佐以督脈上的穴位。

熱敏灸是傳統艾灸方法的升華，通過對局部熱敏點進行施灸，使局部以及遠端特定區域出現酸、脹、熱、痛、傳導感、過電感等[19]。這完美地實現了灸中有針的功效，灸法具有溫經通絡、行氣活血、祛濕逐寒、消腫散結、回陽救逆的作用。《神灸經綸》曰：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰豁，走而不守，善入臟腑，取艾之辛香作灶，通十二經入三陰，理氣血，以治百病。”腰背肌筋膜炎發病多為風寒濕、急慢性勞損合而發病，發病面積廣，常牽涉遠端區域。熱敏灸兼顧了該病的大部分特點，治療針對性強。有醫者使用針灸圍刺的方法，在圍刺的范圍之內進行艾灸治療，發現該區域內的皮膚溫度比周圍要高，穴位熱敏化明顯[20]。有學者使用內熱銀質針結合熱敏灸于腰部進行治療，患處的受熱面積得到進一步擴大[21]。但是熱敏灸產生的熱力傳導在體內呈現彌散性，不易人為地控制其到達指定的治療部位，同時對于腰背肌筋膜下受力、受損的肌肉組織不能得到有效的治療，成為該療法的一個難點。

針刀為近50年來的新型醫學器具，與中醫古籍九針中的“長針”極為相似，該器具既有針的刺激作用，又有刀的切割剝離作用。針刀小巧輕便，創傷性小，治療更具有針對性，是一種介于保守療法與介入療法之間的治療手段。有報道表明針刀治療腰背肌筋膜炎效果明顯[22]，其治療該病的優勢在于針體激發人體經氣，經脈通達，從而起到活血、行氣、止痛的功效。小刀頭可松解筋膜下攣縮的條索狀硬結與滲出、變性組織，使得局部出現變態反應，細胞代謝加快，病變部位內部重組，進而定向修復成為正常組織[23]。同時小刀頭可以調整深層肌肉、骨骼的受力平衡，使得人體應力、張力恢復正常，從而從根本上解決問題。針刀操作的精準性和安全性直接決定了患者的臨床療效，想要達到良好的臨床療效就必須要明確針刀進針時位于體表的位置，以及針刀進入體內后操作于病灶的位置，這兩個部位的選定十分重要。針刀操作者正是通過患者治療時的反應、施術者手下的針感，以及醫者結合自身臨床經驗來共同完成治療。這也是我院針刀科葛恒清主任提出的“二位學說”的精髓[24]。只要遵循以上所說的方法進行治療，針刀靶向性治療的特點就能得到顯現，從而可以很好地彌補熱敏灸治療的不足，通過此次觀察可以發現，兩者相得益彰，可顯著提高臨床療效。

綜上所述，針刀結合熱敏灸可有效治療腰背肌筋膜炎。然而目前臨床對于該病的評估多通過疼痛評分量表來判定，患者主觀性較大。此次筆者通過熱敏點以及MRI下病變組織面積的變化，為該病的臨床療效研究提供了一個方向。有研究表明，熱敏點與阿是穴重合性高，阿是穴多為病灶部位在體表的直接體現，阿是穴及熱敏點的減少充分說明了病灶部位得到改善修復。有學者發現MRI下淺深筋膜的炎性滲出邊界清晰，形狀有規律可循[25]，可以測定出病變的大致面積，本研究對MRI下的病變組織面積的變化已有了直觀的認識。但想要更加精準地對該病進行臨床觀察及量效評估，僅僅靠上述手段是遠遠不夠的，目前我國國內已經有醫者使用肌骨超聲來診斷治療腰背肌筋膜炎，在B超顯影下可以清晰地看見筋膜內異形組織。針刀操作與B超診斷同時進行，使得針刀的可視化操作變為了可能。希望未來可以有該病更加全面、精確的臨床效果評判指標出現。

[參考文獻]

[1]? 胡熙耀，穆敬平，程建明，等.電熱針療法治療腰背肌筋膜炎療效觀察[J].上海針灸雜志，2016，35（5）：574-575.

[2]? 馮宇.傳統特色正骨療法傳承及治療腰背肌筋膜炎的經驗介[J].中醫外治雜志，2018，27（3）：60-61.

[3]? 許旭杰，王文麗，謝琦.針刺結合復方白芥子油走罐治療腰背肌筋膜炎療效觀察[J].針灸推拿醫學：英文版，2018， 16（1）：230-235.

[4]? 薛威，王斐，吳陳歡.針藥結合治療腰背肌筋膜炎臨床研究[J].中醫學報，2017，32（6）：1110-1113.

[5]? 張英，李晶晶，康明非.熱敏灸與辨證穴位灸治療背肌筋膜炎臨床隨機對照觀察[J].針刺聚英，2017，33（3）：40-43.

[6]? 劉雪珂，李夢，劉維.刺絡放血結合艾灸法治療腰背肌筋膜炎[J].長春中醫藥大學學報，2019，35（2）：280-282.

[7]? 李永巍，張順聰，郭丹青，等.腰椎間盤突出癥Lasegue征與MRI定位區域的相關性分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2017，34（1）：28-31.

[8]? 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，2007：200.

[9]? 李知行，唐凱婷，張琦，等.熱敏灸治療慢性腰肌勞損的療效[J].中國老年學雜志，2018，38（24）：6001-6003.

[10]? 哲劍虹.中西醫結合治療脾胃濕熱型慢性胃炎臨床研究[J].中醫學報，2017，32（6）：1055-1058.

[11]? 李殿寧，游國龍，謝興生.針刀診斷與治療精要[M].北京：北京華夏出版社，2007：25-28.

[12]? 胡華，李連泰，劉艷偉，等.頭部自重后伸牽引配合針刀治療頸源性頭痛的效果[J].中國醫藥導報，2018，15（33）：130-133，141.

[13]? 鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：349-353.

[14]? 陳晨，張義，郭長青.針刀干預對大鼠股內側肌觸發點肌組織內P物質和降鈣素基因相關肽表達的影響[J].針灸臨床雜志，2018，34（1）：55-58，81.

[15]? Meleger AL，Krivickas LS. Neck and Back Pain：Musculoskeletal Disorders [J]. Neurol Clin，2007，25（2）：419-438.

[16]? 林艷霞，劉田梅.針刺治療腰背肌筋膜炎臨床觀察[J].山西中醫，2018，34（12）：28-29.

[17]? 張菊.針灸結合紅外線治療腰背肌筋膜炎的臨床觀察[J].家庭醫藥，2019，25（3）：95.

[18]? 龐金海.溫針灸與中藥熱奄包配合治療腰背肌筋膜炎的臨床療效[J].醫學信息，2019，32（9）：165-167.

[19]? 王蓉，林佳，劉小瓊.熱敏灸結合毫刃針治療腰背肌筋膜炎臨床觀察[J].實用中醫藥雜志，2017，33（8）：964-965.

[20]? 陳慶真，賴春柏，杜蘭翔，等.熱敏灸治療膝骨性關節炎療效及對關節液中NO及SOD的影響[J].陜西中醫，2017， 38（6）：802-803.

[21]? 黃安，龐宇舟，湯倩倩，等.壯醫熱敏探穴針刺輔助治療類風濕關節炎臨床療效分析[J].中國針灸，2018，38（3）：245-250.

[22]? 徐小柳，李殿寧，周建斌，等.針刀治療枕下肌肌筋膜疼痛綜合征臨床觀察[J].中國中醫雜志，2016，25（7）：1389-1391.

[23]? 劉美錠，李開平，李殿寧.針刀治療臀小肌筋膜疼痛癥的解剖入路與理論探究[J].中國醫學導報，2017，14（33）：169-172.

[24]? 葛恒清，韋曄，李開平.“二位學說”理論[J].遼寧中醫藥大學學報，2015，17（3）：132-134.

[25]? 蔣偉，唐震，黃炳倉.腰背部淺筋膜炎的MRI表現[J].醫學影像學雜志，2016，26（1）：91-93.

（收稿日期：2019-06-12? 本文編輯：張瑜杰）