兒童青少年糖尿病臨床循證指南質量AGREEⅡ評價情況

丁翔宇 王建欣 張古英 劉艷輝

[摘要] 目的 評價兒童青少年糖尿病臨床循證指南質量，比較各指南藥物治療差異，為臨床醫師及藥師提供用藥參考。 方法 計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Embase及醫脈通官網、GIN、AAP、NGC、NICE等網站，檢索時限為建庫至2018年12月。納入兒童青少年糖尿病臨床循證指南，應用指南研究與評價（AGREEⅡ）對指南質量進行評價，對藥物治療推薦意見進行比較。 結果 納入指南4篇，分別為美國AAP、國際ISPAD、馬來西亞MaHTAS、英國NICE，4篇指南總體質量相對較高，其中MaHTAS與NICE指南質量評級為A級，而AAP及ISPAD指南質量評級為B級。各領域中“清晰性”與“范圍與目的”得分較高，而“嚴謹性”與“應用性”得分相對較低，各指南藥物推薦意見基本一致。 結論 納入指南質量相對較高，我國目前尚缺乏兒童糖尿病臨床循證指南，建議采用循證制訂的方法，制訂符合我國國情的循證指南，為我國廣大糖尿病患兒治療提供依據。

[關鍵詞] 糖尿病;臨床指南;兒童;青少年;指南研究與評價

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（c）-0065-04

Quality appraisal of clinical evidence-based guidelines for diabetes in children and adolescents based on AGREE Ⅱ

DING Xiangyu1? ?WANG Jianxin2? ?ZHANG Guying1? ?LIU Yanhui1

1.Department of Pharmacy， Children′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Shijiazhuang? ?050031， China; 2.Department of Pharmacy， the First Hospital of Hebei Medical University， Hebei Province， Shijiazhuang? ?050030， China

[Abstract] Objective To evaluate the quality of clinical evidence-based guidelines for diabetes in children and adolescents， and to compare the differences in drug treatment between the guidelines， so as to provide references for clinicians and pharmacists. Methods China National Knowledge Infrastucture， Wanfang Data， VIP， CBM database， PubMed database， Excerpta Medica Database and relevant websites such as medlive.cn， GIN， AAP， NGC， NICE were searched by computer ranged from the beginning of the database to the end of December 2018. The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation （AGREEⅡ） instrument was used to evaluate the quality of clinical evidence-based guidelines for diabetes in children and adolescents for the sake of the comparison of recommendations on drug therapy. Results A total of four guidelines were included respectively from the United States AAP， International ISPAD， Malaysia MaHTAS and the United Kingdom NICE. The overall quality of the guidelines was relatively high. Among these guidelines， the quality of MaHTAS and NICE were rated A， while the quality of AAP and ISPAD guidelines were rated B. In all fields， “clarity of presentation” and “scope and purpose” scored well，but the scores of “rigor of development” and “applicability” were relatively low. The drug recommendations in each guideline were basically consistency. Conclusion The quality of inclusion guidelines is relatively high. There is still a lack of evidence-based clinical guidelines for children with diabetes in China. It is suggested that evidence-based methods should be adopted to formulate evidence-based guidelines in line with China′s national conditions so as to provide a basis for the treatment of diabetic children in China.

[Key words] Diabetes mellitus; Clinical guideline; Children; Adolescents; The Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ

全世界每年約有96 000名15歲以下兒童罹患1型糖尿病，在西方國家的兒童青少年糖尿病人群中，1型糖尿病患者超過90%[1]。同時，2型糖尿病發病率升高的現象在全球范圍內已成趨勢[2]。肥胖、具有某些種族和遺傳背景以及2型糖尿病家族史的青少年患2型糖尿病的風險最高[3]。2015年國際糖尿病聯盟統計，全球糖尿病患者數量逐年增加，尤其以發展中國家為主，而中國的攀升速度居于首位。目前各地相繼出臺相關臨床實踐指南，旨在規范兒童青少年糖尿病的診療、管理規范，通過嚴格血糖控制，以改善疾病對患兒未來健康的影響。由于不同國家制訂指南方法學或形成推薦意見不一，因此指南質量良莠不齊。本研究采用指南研究與評價（AGREEⅡ）工具，對納入的兒童青少年糖尿病臨床實踐指南質量進行評價，并比較推薦用藥方案，為臨床醫師及藥師提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準? ①文獻類型：經系統檢索評價當前科學的證據并結合臨床實踐形成推薦意見，推薦意見有明顯證據支持的循證指南[4];②疾病：糖尿病;③人群：兒童、青少年;④語種：中文或英文。

1.1.2 排除標準? ①指南舊版本;②基于權威指南內容制訂的指南，指南的綜述、譯本等非原始指南。

1.2 檢索策略

1.2.1 檢索數據庫? 計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普、PubMed、Embase、CBM數據庫，醫脈通官網和GIN、AAP、NGC、NICE等網站。

1.2.2 檢索時限? 建庫至2018年12月。

1.2.3 檢索詞? 中文檢索詞包括糖尿病，循證臨床指南，兒童，青少年。英文檢索詞包括dabetes mellitus，guideline，guidance，child，children，adolescents。

1.3 指南篩選

由3位研究者按照納入與排除標準，對指南進行篩選，并提取相關信息（指南發行機構、國家、年限、治療藥物推薦），雙方進行交叉審核，如遇異議，交由第3方裁定。

1.4 指南質量評價

3名研究者使用AGREEⅡ評價兒童青少年糖尿病臨床實踐指南的質量。AGREEⅡ評估系統包括6個領域23個條目，以及2個全面評估條目。每1個條目分值7分，1分為很不同意，7分為很同意。評估員可根據滿足標準的程度分配分值，如遇分歧則討論決定，并填寫注釋。計算各領域的質量分數，即■×100%，最后對指南整體質量作出判斷。結合指南各領域的得分及評價員的最后判斷，將指南的推薦分為3級。A級（推薦）：指南6個領域得分均≥60%，可不更改直接推薦;B級（不同程度修改完善后推薦）：得分≥30%的領域數≥3個，但有<60%的領域，需不同程度修改完善;C級（不推薦）：得分<30%的領域數≥3個，由于指南制訂方法較差或證據質量差暫時不推薦[5]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件計算組內相關系數（ICC），范圍0～1：ICC<0.4時，一致性差;0.4～<0.75時，一致性一般;ICC≥0.75時，一致性好[6]。

2 結果

2.1 指南檢索結果

共檢索相關文獻1328篇，初步篩選指南35篇。按照納入與排除標準，剔除16篇重復指南（包括翻譯版本、更新舊版本）、5篇成人與兒童共同指南、6篇非循證指南，4篇基于權威指南內容制訂的指南，最終納入4篇指南。指南篩選流程及結果見圖1。

2.2 指南基本特征

納入指南分別來自美國AAP[7]、國際ISPAD[8]、馬來西亞MaHTAS[9]、英國NICE[10]。4篇指南時間跨度為2013～2018年，均為循證指南，美國AAP根據“臨床實踐指南分級推薦”制訂證據級別及推薦級別，國際ISPAD指南中證據分級則采用牛津大學循證醫學中心標準，馬來西亞MaHTAS指南采用加拿大CTFPHE證據分級，而英國NICE指南證據分級則采用GRADE標準。

2.3 指南質量的AGREEⅡ評價結果

2.3.1 ICC一致性檢驗? 3名研究者評定各指南的ICC均> 0.75，評價一致性較高，評定結果見表1。

2.3.2 AGREEⅡ評分結果? 各領域得分及評價4篇指南總體質量相對較高，其中MaHTAS與NICE指南質量評級為A級，而AAP及ISPAD指南質量評級為B級。各領域中“清晰性”與“范圍與目的”得分較高，而“嚴謹性”與“應用性”得分相對較低，結果見表2。

3 討論

藥物治療推薦意見各指南基本一致。①1型糖尿病：1型糖尿病一經診斷后，必須盡快開始胰島素治療（如果出現酮癥通常在6 h內），防止代謝失代償和酮癥酸中毒[8]。以最佳代謝控制為目標，通過每日多次注射或泵送治療與基礎胰島素（一定比例的中效或長效胰島素）和膳食胰島素（速效或短效胰島素）的不同替代，強化胰島素治療方案已成為兒科糖尿病學中所有年齡組的金標準[8]，為首選方案[9]。餐前注射胰島素優于餐后注射胰島素，如有可能應優先使用[8，10]。速效胰島素和常規胰島素應用于兒童的危機治療[8-10]，由于預混胰島素劑量固定，不能靈活調整劑量，不推薦兒童使用[8-9]，但在控制血糖有一定優勢[11-12]。②2型糖尿病：兒童青少年在確診為2型糖尿病后，臨床醫師應在改變生活方式（包括營養與體育運動）的同時，將二甲雙胍作為一線治療藥物[7-8]。該藥物存在胃腸道不良反應，建議初始治療劑量為500 mg/d。隨后每1～2周增加劑量500 mg，直至最大劑量2000 mg/d（每日分次服用）[7-8]，高于2000 mg/d的用藥劑量并無法額外增加治療效果[8]。出現酮癥的患兒應行皮下或靜脈注射胰島素治療，以迅速糾正代謝異常;通常起始劑量為0.25～0.50 U/kg，每日1次，中效或基礎胰島素可有效控制代謝，治療目標為糖化血紅蛋白< 7.0%[8]。目前美國食品藥物管理局（FDA）批準的用于兒童降糖藥物僅有二甲雙胍和胰島素，但噻唑烷二酮類和腸降糖素也偶爾用于18歲以下的青少年[13]。TODAY[14]研究表明，在維持血糖控制方面，二甲雙胍聯合羅格列酮在維持血糖方面優于單用二甲雙胍。但是由于羅格列酮未獲FDA批準用于兒童，且在成人中報告的嚴重不良反應限制在臨床中的應用[15]。由于磺酰脲類藥物增加低血糖風險，使β細胞功能快速受損，因此不推薦應用[16-17]。

4篇指南在各個領域中均有優勢與劣勢。如NICE指南在附件中詳細闡述經濟學分析、證據與級別等;AAP指南則詳細描述推薦意見的對健康的益處，不良反應和危險，明確闡述證據級別與推薦級別的關系;MaHTAS指南在嚴謹性領域得分最高，包括詳細的檢索證據及標準、推薦建議形成、是否外審及指南更新等，并采用AGREEⅡ進行自評，各個領域均能兼顧，因此質量較高。ISPAD指南涵蓋衛生問題雖然較廣，但是開發者在指南中未陳述指南的有關證據的檢索、推薦建議的形成及指南實施等內容，導致指南各領域分值不高。如果指南在制訂過程中參照各領域條目進行闡述，不僅提高指南的質量，而且增強可信度與可讀性。開發者還可根據需求，制作簡化版指南、家長手冊等工具方便使用者應用。

目前，我國現有的《兒童及青少年糖尿病的胰島素治療指南（2010年版）》[18]、《兒童青少年2型糖尿病診治中國專家共識》[19]是以國外指南為基準，在專家達成共識的基礎上制訂的，但并不符合循證指南制訂標準。借鑒國外高質量指南的制訂標準、規范證據與當地疾病負擔、人種及衛生資源條件相結合，循證制訂出高質量證據支持的本土化指南是我國兒童臨床指南的發展方向與基石[20]。因此迫切需要我國兒科學者進行多中心的協作、多中心前瞻性的研究和流行病學調查。此外，在指南制訂的過程中，如參照AGREEⅡ的六大評分領域，可制訂出高質量的循證臨床指南。

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（收稿日期：2019-03-21? 本文編輯：李亞聰）