糖化血紅蛋白、空腹血糖與前循環(huán)穿支動脈硬化性腦卒中患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及日常生活能力的相關(guān)性研究

常四鵬，張曉俊，王炎強(qiáng)，孫邵洋，耿德勤，肖成華

穿支動脈粥樣硬化性疾病（branch atheromatous disease，BAD）指穿支動脈口粥樣硬化導(dǎo)致的急性穿支動脈區(qū)孤立梗死灶，是造成進(jìn)展性運(yùn)動功能障礙的主要原因之一，主要累及前循環(huán)［1-3］。因此，BAD引起的腦卒中主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知障礙及日常生活能力降低，可嚴(yán)重影響患者臨床轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量。近年研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是缺血性腦卒中的重要危險因素之一，與腦卒中后神經(jīng)功能缺損、預(yù)后密切相關(guān)，而糖化血紅蛋白（HbA1c）可反映機(jī)體近2～3個月血糖變化，是糖尿病并發(fā)缺血性心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素之一［4-6］。目前，有關(guān)HbA1c與前循環(huán)穿支動脈粥樣硬化性腦卒中患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及日常生活能力的相關(guān)性研究鮮少報道。本研究旨在分析HbA1c、空腹血糖（FPG）與前循環(huán)穿支動脈粥樣硬化性腦卒中患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及日常生活能力的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年9月—2015年9月單縣東大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的前循環(huán)穿支動脈粥樣硬化性腦卒中患者47例，均符合《2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南》［7］中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及CISS分型中穿支動脈粥樣硬化性腦卒中分型標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦彌散加權(quán)磁共振成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和/或CT血管造影證實病變累及前循環(huán)。根據(jù)入院時HbA1c將所有患者分為A1組26例（HbA1c≤7.0%）和B1組21例（HbA1c＞7.0%）；根據(jù)入院時FPG將所有患者分為A2組16例（FPG≤6.1 mmol/L）和B2組31例（FPG＞6.1 mmol/L）。本研究經(jīng)單縣東大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬被告知研究目的并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）首發(fā)缺血性腦卒中，且發(fā)病24 h內(nèi)入院；（2）年齡≥18歲；（3）病歷資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）同側(cè)大腦中動脈或頸內(nèi)動脈狹窄率≥50%、顱內(nèi)外動脈同時存在粥樣硬化及升主動脈或主動脈弓近端粥樣硬化者；（2）有腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及腦出血病史者；（3）采用調(diào)脂藥物治療＞1個月及進(jìn)行溶栓治療或其他血管內(nèi)介入治療者；（4）心源性腦卒中患者；（5）合并煙霧病、肌纖維發(fā)育不良、血管炎、風(fēng)濕免疫性疾病、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；（6）DWI顯示皮質(zhì)下病灶直徑＜15 mm、各種腔隙綜合征及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)均梗死者；（7）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，內(nèi)分泌疾病、感染性疾病及精神疾病者；（8）近1個月內(nèi)服用可能影響認(rèn)知功能、神經(jīng)營養(yǎng)的藥物者；（9）合并意識障礙、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、失語及認(rèn)知障礙性疾病者［8-10］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料及住院時間 收集所有患者一般資料，包括性別、年齡及高血壓、糖尿病、吸煙（平均每日吸煙＞5支者定義為吸煙）、飲酒（平均飲酒量＞60 g/d者定義為飲酒［9］）情況；記錄所有患者住院時間。

1.3.2 實驗室檢查指標(biāo) 采用酶循環(huán)法檢測所有患者同型半胱氨酸（Hcy）水平，采用免疫比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，采用免疫比濁法檢測載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）水平，試劑盒均由上海科華生物工程股份有限公司提供。

1.3.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分 采用NIHSS評估所有患者入院時神經(jīng)功能缺損程度，該量表包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、言語、構(gòu)音障礙及忽視癥11項，滿分42分，評分越高提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3.4 簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分 采用MMSE評估所有患者入院時認(rèn)知功能，該量表包括定向力、注意力、計算力、記憶力、理解指令、書寫、命名及復(fù)述等內(nèi)容，滿分30分，要求問卷填寫時間為10～15 min，以MMSE評分≥26分為認(rèn)知功能正常，評分越高提示患者認(rèn)知功能越好［11］。

1.3.5 改良Barthel指數(shù)（mBI）評分 采用mBI評估所有患者入院時日常生活能力，該量表包括大便、小便、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯及洗澡10項，滿分100分，評分越高提示患者日常生活能力越好［4］。

1.3.6 功能獨(dú)立性評定量表（FIM）評分 采用FIM評估所有患者入院時運(yùn)動功能及認(rèn)知功能，運(yùn)動功能包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移及行走等，認(rèn)知功能包括交流和社會認(rèn)知等，滿分126分（包括運(yùn)動功能評分91分，認(rèn)知功能評分35分），評分越高提示患者運(yùn)動功能、認(rèn)知功能越好［5］。

1.4 質(zhì)量控制 所有量表由患者自行填寫，文化程度較低者可由研究人員逐條詢問并記錄，如患者有疑問，由研究人員統(tǒng)一解釋，本研究量表回收率為100%［12］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料（包括年齡、住院時間、實驗室檢查指標(biāo)及NIHSS評分、MMSE評分、mBI評分、FIM評分）以（x± s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料（包括性別、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、吸煙率及飲酒率）分析采用χ2檢驗；FPG與前循環(huán)穿支動脈粥樣硬化性腦卒中患者NIHSS評分、MMSE評分、mBI評分、FIM評分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A1組和B1組患者一般資料及住院時間比較 A1組和B1組患者男性比例、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、吸煙率、飲酒率及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 A1組和B1組患者實驗室檢查指標(biāo)比較 A1組和B1組患者Hcy、hs-CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1及ApoB比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 A1組和B1組患者NIHSS評分、MMSE評分、mBI評分、FIM評分比較 A1組和B1組患者M(jìn)MSE評分、NIHSS評分、mBI評分及FIM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 A2組和B2組患者一般資料及住院時間比較 A2組和B2組患者男性比例、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、吸煙率、飲酒率及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.5 A2組和B2組患者實驗室檢查指標(biāo)比較 A2組和B2組患者Hcy、hs-CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1及ApoB比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

2.6 A2組和B2組患者入院時NIHSS評分、MMSE評分、mBI評分及FIM評分比較 B2組患者NIHSS評分高于A2組，MMSE評分、mBI評分、FIM評分低于A2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表6）。

2.7 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PG與前循環(huán)穿支動脈粥樣硬化性腦卒中患者NIHSS評分呈正相關(guān)（r=0.591，P＜0.01），與MMSE評分（r=-0.334）、mBI評分（r=-0.475）、FIM評分（r=-0.4821）呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。

表3 A1組和B1組患者NIHSS評分、MMSE評分、mBI評分、FIM評分比較（x± s，分）Table 3 Comparison of NIHSS score，MMSE score，mBI score and FIM score between A1 group and B1 group

表1 A1組和B1組患者一般資料及住院時間比較Table 1 Comparison of general information and hospital stays between A1 group and B1 group

表2 A1組和B1組患者實驗室檢查指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results between A1 group and B1 group

表4 A2組和B2組患者一般資料及住院時間比較Table 4 Comparison of general information and hospital stays between A2 group and B2 group

表5 A2組和B2組患者實驗室檢查指標(biāo)比較（x±s）Table 5 Comparison of laboratory examination results between A2 group and B2 group

3 討論

腦卒中后神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知功能損傷及日常生活能力下降可影響患者生活質(zhì)量，增加殘疾及死亡風(fēng)險。高血糖是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素之一，缺血性腦卒中患者普遍存在血糖升高情況，而這種血糖升高可以是原有糖尿病表現(xiàn)或應(yīng)激性反應(yīng)。既往國內(nèi)外研究表明，入院時HbA1c是心房顫動相關(guān)性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立預(yù)測因素；HbA1c與腦卒中嚴(yán)重程度、預(yù)后及病死率密切相關(guān)；HbA1c異常者頸動脈狹窄程度較嚴(yán)重、腦室周圍缺血性損傷明顯且溶栓治療效果較差［6，13-15］。本研究結(jié)果顯示，A1組和B1組患者NIHSS評分、MMSE評分、mBI評分及FIM評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示HbA1c與前循環(huán)穿支動脈粥樣硬化性腦卒中患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及日常生活能力無明顯相關(guān)性，分析本研究與上述研究結(jié)果不同的原因可能與樣本量、卒中類型及HbA1c分組標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

表6 A2組和B2組患者NIHSS評分、MMSE評分、mBI評分及FIM評分比較（x± s，分）Table 6 Comparison of NIHSS score，MMSE score，mBI score and FIM score between A2 group and B2 group

既往研究表明，腦卒中后高血糖發(fā)生率為40%～70%，而其主要與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)；發(fā)病前未伴有糖尿病者入院時血糖升高可導(dǎo)致梗死體積增大，影響血管再通治療效果，增加再出血發(fā)生風(fēng)險，且與腦卒中后近期及遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)［5，16-17］。分析腦卒中后急性高血糖對患者預(yù)后的影響機(jī)制可能如下：首先急性高血糖可引起缺血腦組織中乳酸生成增加及酸中毒，導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加、細(xì)胞內(nèi)信號改變、線粒體功能障礙及興奮性神經(jīng)中毒，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)元凋亡；其次，急性高血糖還可影響纖溶過程的關(guān)鍵調(diào)節(jié)蛋白糖基化，產(chǎn)生抑制作用而促進(jìn)微血栓形成［16-17］。本研究結(jié)果顯示，B2組患者入院時NIHSS評分高于A2組，MMSE評分、mBI評分、FIM評分低于A2組；進(jìn)一步行Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PG與前循環(huán)穿支動脈粥樣硬化性腦卒中患者NIHSS評分呈正相關(guān)，與MMSE評分、mBI評分、FIM評分呈負(fù)相關(guān)，提示FPG與前循環(huán)穿支動脈粥樣硬化性腦卒中患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及日常生活能力有關(guān)，與SHIN等［5］、OGBERA等［18］研究結(jié)果一致。

綜上所述，HbA1c與前循環(huán)穿支動脈粥樣硬化性腦卒中患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及日常生活能力無明顯相關(guān)性，而FPG升高可影響前循環(huán)穿支動脈粥樣硬化性腦卒中患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及日常生活能力；但本研究為單中心研究，樣本量較小，且腦卒中后急性高血糖的界定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，因此結(jié)果結(jié)論仍需聯(lián)合多中心、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實。

作者貢獻(xiàn)：王炎強(qiáng)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；王炎強(qiáng)、肖成華進(jìn)行研究的實施與可行性分析；常四鵬、張曉俊、孫紹洋進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；孫紹洋、肖成華進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；常四鵬、張曉俊負(fù)責(zé)撰寫論文；王炎強(qiáng)、耿德勤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；常四鵬、王炎強(qiáng)對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。