子宮腺肌瘤術(shù)后應(yīng)用GnRH-a聯(lián)合曼月樂、優(yōu)思明療效比較觀察

岑福柱，李晶晶

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 柳州 545005）

年輕的子宮腺肌瘤患者行子宮腺肌瘤病灶挖除術(shù)盡管能保留子宮完整性，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高。如何在子宮腺肌瘤保守性手術(shù)基礎(chǔ)上盡可能的降低或延緩復(fù)發(fā)已愈發(fā)重要[1]。本研究對比子宮腺肌瘤患者行病灶挖除術(shù)后分別應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯(lián)合左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）又稱曼月樂及促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）做為后續(xù)治療方案的不同組合治療方案，為今后的治療提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取年齡≤40歲于2013年1月～2016年12月之間在柳州市工人醫(yī)院婦產(chǎn)科行腹腔鏡或開腹子宮腺肌瘤挖除術(shù)患者60例（A組30人，B組30人），病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理考慮子宮腺肌瘤；（2）年齡≤40歲。（3）要求保留子宮或有生育要求；所有患者術(shù)前半年內(nèi)未使用過激素類藥物，與患者溝通后按個人意愿分為A組30人（術(shù)后使用GnRH-a+LNG-IUS），B組30人（術(shù)后使用GnRH-a+優(yōu)思明）。

1.2 不同治療方案

1.2.1 手術(shù)方式

具備相應(yīng)級別手術(shù)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師行子宮腺肌瘤挖除術(shù)嚴(yán)格參照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》第三版進(jìn)行。

1.2.2 術(shù)后治療方案分組

A組：GnRH-a 3.75mg/支，手術(shù)次日皮下注射一支，每4周1次，共6次。在GnRH-a使用第3周期結(jié)束后開始放置曼月樂環(huán)。B組：GnRH-a使用同A組，在GnRH-a使用第3周期結(jié)束后開始加用屈螺酮炔雌醇（優(yōu)思明），具體用法：每天口服l片，連服21天一個周期后停7天，第8天開始第2個周期，屈螺酮炔雌醇片共6個周期（即患者使用屈螺酮炔雌醇時間是使用GnRHa第3周期結(jié)束后開始加用直到停用GnRHa后再用藥3個月）。 第四個月開始對所有患者進(jìn)行電話和門診隨訪。

1.3 方法

1.3.1 隨訪

跟蹤隨訪12個月。隨訪內(nèi)容：痛經(jīng)緩解程度，月經(jīng)改善情況，不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.2 評估指標(biāo)

分別記錄12個月指標(biāo)。A、B組從第四次GnRH-a皮下注射開始計算。觀察指標(biāo)：(1)VAS疼痛評分。(2)月經(jīng)量評分（PBAC評分）。(3)不良反應(yīng)：隨訪AB兩組患者12個月出現(xiàn)陰道點滴出血；低雌激素癥狀如潮熱、盜汗、煩躁等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料組問比較采用x2檢驗，P＜0.05表明差異有顯著性。

2 結(jié) 果

隨訪12個月，其中A 組30例有1 例患者上曼月樂環(huán)后5個月環(huán)脫落。痛經(jīng)改善率A、B 兩組分別為86.5%、93.7%；經(jīng)量改善率兩組分別為92.8%、90.5%；貧血改善率分別為96.4%、99.0%，三項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A 組患者陰道點滴出血率為53.6%，B 組患者陰道點滴出血發(fā)生率為12.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A,B兩組患者隨訪12個月出現(xiàn)雌激素減低癥狀率分別為21.0%、25.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 子宮腺肌瘤術(shù)后應(yīng)用GnRH-a聯(lián)合曼月樂、優(yōu)思明療效對比分析（%）

3 討 論

子宮腺肌瘤近年來有年輕化趨勢。年輕患者可行保留子宮及生育功能手術(shù)。但面臨比較棘手的術(shù)后高復(fù)發(fā)率的問題。有文獻(xiàn)報道腹腔鏡子宮腺肌瘤挖除術(shù)后2 年癥狀復(fù)發(fā)率達(dá)36%[2]。術(shù)后如何通過輔助藥物治療達(dá)到有效的消除殘存的病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)是當(dāng)前研究的熱點。目前術(shù)后比較常用預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物是GnRH-a，使用GnRH-a可使得用藥期間體內(nèi)維持低雌激素狀態(tài)，降低了雌激素對子宮腺肌瘤殘余病灶的持久刺激作用，從而使病灶萎縮[3]。但是GnRH-a治療過程易出現(xiàn)藥物副反應(yīng)如陰道干澀，情緒煩躁，潮熱多汗等，停藥后也會有一定概率復(fù)發(fā)，因此臨床中需要更有效的治療方案[4]。曼月樂是一種宮內(nèi)節(jié)育器，將其放進(jìn)宮內(nèi)后，每天都會釋放20 μg的左炔諾孕酮，持續(xù)5年之久，能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜中雌激素受體的合成起到抑制作用及對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生拮抗作用[5]。同時能夠于子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)產(chǎn)生高濃度左炔諾酮，從而降低經(jīng)血量。該治療方案對女性患者的生育力影響很小，卵巢能持續(xù)分泌激素，而且曼月樂環(huán)可以根據(jù)日后的需求進(jìn)行更換，取環(huán)后月經(jīng)就能恢復(fù)正常。術(shù)后GnRH-a聯(lián)合曼月樂的優(yōu)勢GnRH-a起效快，但價格較高；LNG-IUS起效慢，但藥效持續(xù)4～5年。聯(lián)合使用藥物不僅使痛經(jīng)癥狀改善更明顯，同時更有利于子宮體積縮小。對遠(yuǎn)期療效更加顯著。屈螺酮炔雌醇（優(yōu)思明）是一種是最接近天然孕激素的一種短效避孕藥，屬于17α－螺緇內(nèi)酯的衍生物，是一種具有調(diào)節(jié)月經(jīng)量并改善痛經(jīng)還有避孕作用的藥物，作用機理是抑制排卵，緩解痛經(jīng)的作用。另外優(yōu)思明在性喚起、性滿意度等方面的均有明顯效果。口服避孕藥副反應(yīng)小，費用低，適合長期使用，且停藥后即可備孕，無需取環(huán)等操作，被認(rèn)為是治療子宮腺肌癥有關(guān)疼痛的較好選擇之一[6]。GnRH-a與屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）聯(lián)合使用可協(xié)同使內(nèi)膜萎縮。同時優(yōu)思明又有反向添加作用，不影響治療效果又可減輕GnRH-a治療副作用，延長治療時間[7]。這種治療方案為子宮腺肌瘤患術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)及降低單藥副反應(yīng)提供可選擇方案。

總之，子宮腺肌瘤術(shù)后的后續(xù)藥物治療GnRH-a 聯(lián)合LNG-IUS、優(yōu)思明均能有效緩解子宮腺肌瘤患者的痛經(jīng)、經(jīng)量增多等癥狀，使用LNG-IUS的患者可有陰道不規(guī)則出血，環(huán)脫落等不良反應(yīng)，相比之下優(yōu)思明效果更為顯著，有臨床推廣使用價值。