稽留流產相關因素分析

白芳芳，趙 敏，要秀娥，李紅梅，楊彩霞

（山西省婦幼保健院婦產科，山西 太原 030013）

稽留流產是指妊娠20周前胚胎或胎兒已死亡，滯留在宮腔內未能及時自然排出者，是自然流產的特殊情況之一。稽留流產患者胚胎停育，未能及時排出體外，造成妊娠組織機化致使刮宮困難。亦可導致凝血功能障礙、彌散性血管內凝血，嚴重威脅患者生命安全[1]。近年來，稽留流產的發病率呈逐年上升趨勢，據有關報道，稽留流產的發病率高達13.4%[2]，已成為危害孕婦健康的公共衛生問題。因此，臨床醫師面臨的主要問題不單單是治療，更主要是對病因學的研究，做到對稽留流產的提早預防。本研究通過比較稽留流產患者、正常妊娠患者的絨毛染色體、甲狀腺功能、生殖免疫系列以及TORCH感染情況，進一步探討這四種因素與稽留流產的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月～2019年1月期間入住我院計劃生育科的稽留流產患者40例作為實驗組。選取同期入住我科要求終止妊娠的正常妊娠患者40例作為對照組。孕婦年齡20～35歲,孕齡8～12周。兩組患者無孕前并發癥，血常規、凝血系列、肝腎功能及心電圖均正常。兩組年齡、孕周比較差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。所有患者均簽署知情同意書，并獲本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 稽留流產的診斷標準（以人民衛生出版社出版的第8版婦產科學為準）：胚胎或胎兒在宮內死亡尚未自然排出者。月經周期規律，有停經史，血HCG陽性。超聲提示：確診宮內妊娠，孕囊明顯小于孕周或大于8周仍未見胚芽及胎心搏動。婦科雙合診檢查子宮比停經周數小。正常對照組孕婦均經過B超證實為宮內早孕，可觀察到胚芽及心管搏動。

1.2.2 檢測項目：兩組患者均填寫基線調查表。兩組患者終止妊娠前，清晨空腹抽肘靜脈血，行甲狀腺功能、生殖免疫系列及TORCH檢測。兩組患者息隱藥物流產或人工流產后，取絨毛10 g，無菌生理鹽水洗凈，放入一次性無菌離心管，進行13、16、18、21、22、X、Y號染色體數目異常檢測。

1.2.3 檢測方法：絨毛染色體檢測采用熒光原位雜交法（北京金菩嘉醫療科技有限公司），甲狀腺功能（TSH、FT4、FT3）采用直接化學發光法（上海西門子醫學診斷產品有限公司），TORCH感染（弓形體抗體-IgM、單純皰疹病毒II型抗體-IgM、風疹病毒抗體-IgM、巨細胞病毒抗體-IgM）采用酶聯免疫法（北京貝爾生物工程有限公司），生殖免疫系列（抗子宮內膜抗體、抗精子抗體、抗卵巢抗體、抗心磷脂抗體、抗人絨毛膜促性腺激素抗體）采用膠體金法（濰坊市康華生物技術有限公司）。

1.3 統計學方法

數據建庫，采用統計學軟件（SPSS 19.0軟件）進行分析，計數資料以率表示，率的比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

（1）對40例稽留流產患者進行絨毛染色體檢測，8例異常，異常率為20%，其中2例為16三體；3例為21三體；1例為22三體；2例為X染色體單體。40例正常妊娠組中，有1例異常，異常率為2.5%，為18三體。兩組間差異有統計學意義。見表1。

（2）對40例稽留流產患者進行生殖免疫系列檢測，13例異常，異常率為32.5%，其中1例抗人絨毛膜促性腺激素抗體±，3例抗精子抗體±，1例抗精子抗體±、抗卵巢抗體±，1例抗人絨毛膜促性腺激素抗體±、抗卵巢抗體±，2例抗卵巢抗體±，2例抗人絨毛膜促性腺激素抗體±、抗精子抗體±，1例抗心磷脂抗體±，1例抗人絨毛膜促性腺激素抗體±、抗卵巢抗體±、抗精子抗體±、抗子宮內膜抗體±，1例抗精子抗體±、抗子宮內膜抗體±。40例正常妊娠患者生殖免疫系列均正常。兩組間差異有統計學意義。見表1。

（3）對40例稽留流產患者進行甲狀腺功能檢測，4例異常，占稽留流產組10%，均為亞臨床甲狀腺功能減退（診斷標準：TSH在2.5～10mlU／L之間，FT4水平正常[3]）。40例正常妊娠組中10例甲狀腺功能異常，占正常妊娠組25%，均為亞臨床甲狀腺功能減低癥。兩組間差異無統計學意義。見表1。

（4）稽留流產組及正常妊娠組中TORCH感染率均為0。見表1。

表1 兩組生殖免疫系列、甲狀腺功能、TORCH感染及絨毛染色體異常/陽性率比較[n(%)]

3 討 論

稽留流產病因復雜，具體的發病機制尚未明確，目前考慮其與遺傳、免疫、感染、 內分泌、環境等因素有關[4-8]。遺傳因素中胚胎染色體X、Y、13、18、21號染色體數目異常較高發[9]。現有的研究大多只檢測了稽留流產患者的絨毛染色體，并未與正常妊娠患者的絨毛染色體進行對照研究。本研究對40例稽留流產患者進行絨毛染色體檢測，8例異常，異常率為20%，40例正常妊娠組中，有1例異常，異常率為2.5%。兩組間差異有統計學意義。本研究中稽留流產患者絨毛染色體異常率接近王萍燕等[10]報道的異常率，低于胡浩梅等[11]報道的異常率。但均表明染色體異常是造成稽留流產的重要原因之一。

抗精子抗體是最常見的生殖免疫抗體，可影響精子活性、精卵結合及孕卵著床，造成胚胎停止發育；抗卵巢抗體對卵巢有破壞作用，減少卵泡生成并干擾卵泡脫殼而妨礙胚胎著床；抗子宮內膜抗體直接影響子宮內膜腺體的功能，抑制受精卵著床，導致流產；抗心磷脂抗體可造成蛻膜血管病變及胎盤血栓形成，從而造成不良妊娠結局[12]。本研究對40例稽留流產患者進行生殖免疫系列檢測，13例異常，異常率為32.5%，而40例正常妊娠患者生殖免疫系列均正常，兩組間差異有統計學意義。孫玲玲[13]等也報道，稽留流產組的抗心磷脂抗體、抗子宮內膜抗體和抗人絨毛膜促性腺激素抗體陽性率均明顯高于正常妊娠組，組間差異有統計學意義。可見，生殖免疫系列異常與稽留流產有關。

妊娠期發生臨床甲減或亞臨床甲減時，TSH升高會抑制腺垂體的功能，影響性腺軸，減少促性腺激素的分泌，影響胎盤的營養代謝，造成胎盤功能衰退，最終導致不良妊娠結局[14]。張立巖等的研究顯示，稽留流產組亞臨床甲狀腺功能減退發生率為11.58%，正常妊娠組亞臨床甲狀腺功能減退發生率為1.09%，妊娠期亞臨床甲減與稽留流產具有相關性[15]。而本研究中，稽留流產組亞臨床甲狀腺功能減退發生率為10%，正常妊娠組亞臨床甲狀腺功能減退發生率為25%，兩組間差異無統計學意義。本研究與張立巖等的研究結果不同，可能與兩者采用的亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標準不同有關。張立巖等的研究中，亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標準為2012年頒布的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》TSH＞4.51mIU/L,FT4正常[16]。而本研究亞臨床甲減的診斷標準為：2011年ATA頒布的《妊娠和產后甲狀腺疾病診斷與治療指南》 TSH在2.5～10mlU／L之間，FT4水平正常[3]。2012年頒布的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》建議各個地區和醫院建立自己的妊娠婦女TSH參考值,為我們下一步研究指明了方向。

TORCH作為4種人類致病微生物的組合，其感染是誘發妊娠期子宮內感染的重要原因之一。楊芳[17]等的研究報道：稽留流產組TORCH—IgM和TORCH—IgG檢測陽性率均高于對照組（P＜0.05），TORCH感染是引起稽留流產的重要病因。而姜翔等的研究表明TORCH感染與稽留流產無關[18]。本研究中稽留流產組及正常妊娠組TORCH感染率均為0。

綜上所述，染色體異常、生殖免疫系列異常與稽留流產的發生有關。本研究中稽留流產組及正常妊娠組TORCH感染率均為0，可能與本研究例數較少有關，需要進一步研究。我們需要建立自己醫院的妊娠婦女TSH參考值。