基于國家執業醫師資格考試改革試點提高醫學生培養質量的研究

張春慶，王 鈞，秦 偉，徐清剛，金曉秋，鐘 銳，張淑麗，張曉杰*

(1.齊齊哈爾醫學院；2.齊齊哈爾醫學院附屬第一醫院；3.齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院；4.齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

為深入推進醫教協同改革，完善國家執業醫師資格考試制度，提高醫師的準入質量，國家醫學考試中心開展了醫師資格分階段考試研究，并于2015年開始實施臨床執業醫師資格分階段考試實證研究第一階段考試工作。我院于2016年開始參加該項研究，在我院“三導向”人才培養模式的指導下進行了一系列有益研究與探索，現總結如下，以供同行商榷。

一、分階段考試設計方案簡介[1]

(一)考試目的。

評價申請醫師資格者是否具備執業所必須的專業知識與技能。

(二)考試模式。

實行兩階段考試模式，包括臨床執業醫師資格第一階段考試(簡稱第一階段考試)和臨床執業醫師資格第二階段考試(簡稱第二階段考試)。第一階段考試安排在醫學生完成臨床見習時進行。成績合格者，方可參加第二階段考試。

(三)考試設計。

第一階段考試主要測試醫學生是否具備執業所必須的醫學基礎理論、基本知識和臨床基本技能，是否能夠在上級醫師指導下，對重要的醫學知識能夠理解并應用到臨床實踐中。分為理論考試和臨床基本技能考試。

1.理論考試。理論考試總題量為400題，分為2個單元，每單元200題。

2.臨床基本技能考試。主要考查病史采集、體格檢查和基本操作技能，同時對溝通交流能力與人文關懷進行評價。

二、我院分階段考試組織與實施

(一)組織保障。

為了保障該項工作的順利實施，我院制定了《齊齊哈爾醫學院臨床執業醫師資格分階段考試實證研究實施方案》，成立了由學院院長任領導小組組長，由教務處牽頭，學院各職能部門、各二級學院和各附屬醫院等多部門參與到組織領導機構，以此確保實證研究工作的順利進行。

(二)制度保障。

我院出臺了《加強教學全過程管理提升人才培養質量和執業醫師考試通過率實施方案》，方案從加強理論教學環節管理、加強實踐教學環節管理、加強各考核環節管理、加強質量監控建設、加強學風建設和成立培訓組加強對學生輔導共六個方面加強教學全過程管理，同時制定了相應的獎勵和懲罰措施，由于方案中對學生有明確的要求，所以能確保學生認真的對待本次考試。

(三)考場條件保障。

嚴格按照國家醫學考試中心《考試基地場地設施要求》，本著標準化、科學化、規范化的原則，開展基地建設工作。目前我院機考考場的機位達到了1200個，技能考場包括院部和附屬第一、二、三醫院的臨床技能實驗教學中心，各中心均建設了標準化OSCE考站，并達到了國家醫學考試中心的要求。考試過程中國家醫學考試中心專家親臨考試現場督導，并對我院的考試準備工作和考場建設給予了充分的肯定和高度評價。

(四)考務隊伍保障。

包括考務人員、信息技術人員和技能考官的規范化培訓，標準化病人的選拔與嚴格培訓以及考前進行周密的演練等工作，確保考試工作順利進行，萬無一失。

(五)考試結果分析。

1.理論成績。2017年實考1148人，成績最高分337分，最低分73分，平均分232.7分，544人及格，及格率為47.39%。2018年實考894人，成績最高分360分，最低分24分，平均分257.3分，632人及格，及格率為70.7%。

2.技能成績。2017年實考1129人，最低分42.5分，最高分95.6分，平均分80.2分，1105人及格，及格率97.87%。2018年實考896人，最低分43分，最高分95.05分，平均分81.38分，884人及格，及格率98.66%。

3.成績分析。從統計中可以看出，我校2018年通過率明顯高于2017年，具有統計學意義(χ2=102.0012，P<0.0001)(見附表)。

附表 2017與2018年通過率比較分析

三、對臨床分階段考試第一階段考試的探討

(一)成績顯著提高原因分析。

我院在積極參與實證研究過程中，通過制定《齊齊哈爾醫學院臨床執業醫師資格分階段考試實證研究實施方案》對學生提出了明確的要求，同時出臺了《加強教學全過程管理提升人才培養質量和執業醫師考試通過率實施方案》，方案中落實了若干條卓有成效的要求和激勵與懲罰措施，提高了學生對該項考核的重視程度，激發了學生的參與熱情。同時通過組織學生參加臨床醫學專業國家統一考試、在24小時醫學頻道網絡平臺上發布模擬練習題與臨床技能培訓視頻、組建學生微信群為學生輔導答疑、給各附屬醫院下發近十年執業醫師資格考試真題與模擬試卷、組織各附屬醫院按照技能考試大綱對學生進行技能規范化培訓等措施，使學生盡早熟悉國家醫學考試模式、督促學生按時完成學習任務并對學生進行答疑、強化理論與技能的培訓等措施，我院學生第一階段考試理論通過率2018年比2017年提高了23.1個百分點，通過參與該項研究對提高我院的教學質量具有明顯的促進作用。

(二)對院校教育教學的促進作用。

第一階段考試安排在了大四結束時，學生的考試通過率直接反映該院校的教學質量，那么各醫學院校勢必會將工作重點更傾向于本科教學上，以保證學生在第一階段考試中取得優異成績，以此反映出本校雄厚的教學實力。通過這一全國性的統一考試，全國各醫學院校同場競技，可以很好地展示各醫學院校的培養能力與成效，促進全國醫學人才培養的規范化、同質化。同時也能夠促進在校學生更重視平時的理論學習和技能訓練，第一階段考試正式實施后，沒有通過的學生將沒有資格參加畢業實習，也就意味著將沒有資格從事醫生工作，所以這項改革的實施對在校的學生來說將是一次革命性的事件，將會成為學生主動學習的強大動力。

(三)對實習學生及住培學員管理的促進作用。

目前畢業實習學生和畢業后馬上參加住培的學員是沒有執業醫師資格證書的，按照目前的執業醫師法，沒有執業醫師資格證書的人員在臨床是沒有行使相關醫療操作特別是有創操作資格的，這就在很大程度上限制了學生學習的機會。由于醫學是一門實踐性很強的學科，學生沒有機會操作，那么學生畢業實習和住培學員前期的學習過程中所處的尷尬境地可想而知，就更別提教學質量了。分階段考試正式實施后，學生在大四通過第一階段考試，國家發給學生“實習醫師證書”，法律賦予其相應的行醫權利，這樣就有效解決了學生畢業實習和住培學員前期的學習過程中所處的尷尬境地，進而便有效提高了畢業實習學生和住培學員的實習質量，同時也促使了我國“5+3”的培養學制正好與兩階段考試進行了有效的銜接。

(四)目前方案中有待完善的問題及建議。

目前實證研究方案中規定一年只能考一次，但考試難度較大，未通過的考生人數較多，勢必影響這部分考生無法參加第五學年的畢業實習，導致不能按時畢業，不利于學生發展。因此，應當從制度設計上統籌考慮分流與補考機制，為考試成績較差學生提供必要的補救途徑[2]；臨床技能操作考試部分，目前都是本校的考官考本校的學生，勢必會存在人情分的情況，難免會出現考試的不公平，建議本考試由各省教育廳和衛健委聯合組織，統一組建技能考核專家庫，考試實行各院校間考官交叉執考，以此實現考試的公平、公正，以便使學生的考試成績在各院校間具有可比性。

總之，鑒于目前我國醫學教育的現狀，尤其是學生畢業實習和住院醫師規培期間學員參與醫療活動無法律依據的窘況，實施執業醫師分階段考試為畢業實習的學生頒發“實習醫師證書”是臨床執業醫師資格考試改革的必然方向。希望通過實證研究，不斷改進和完善實施方案，同時修訂現行的相關法律法規，盡早實施執業醫師分階段考試，必將達到促進我國醫學教育改革、與國際醫學教育接軌、提高醫學生培養質量的預期目的，為新時代健康中國建設奠定堅實的基礎。