鼻腔無色素性惡性黑色素瘤1例及文獻復習

李靜　郭磊　王坤

【關鍵詞】 無色素性黑色素瘤;鼻腔;鼻竇;鼻內鏡

惡性黑色素瘤是由黑色素細胞異常分裂增殖而成的一類少見惡性腫瘤， 主要分布于皮膚、眼、黏膜表面和神經系統。發生于鼻腔黏膜的黑色素瘤頗為罕見， 約為鼻腔原發性惡性腫瘤的0.57%[1]。而原發性、無色素性黏膜性黑色素瘤更為少見， 約為鼻腔黑色素瘤的13%～18%[2]。本科近日收治1例

鼻腔無色素性惡性黑色素瘤患者， 并行鼻內鏡手術治療， 現報告如下。

1 臨床資料

患者， 女， 86歲， 因“左側鼻腔反復出血， 伴鼻塞1個月”于2018年12月25日入院。患者于1個月前無明顯誘因出現左側鼻腔出血， 血流呈點滴狀， 自行壓迫、填塞后血止。之后反復鼻出血， 伴有漸進性鼻塞， 時有左側面頰部及頭痛。專科檢查：左側中鼻道可見淡紅色新生物， 表面粗糙顆粒狀并有褐色粘涕附著。鼻竇CT：左鼻腔、上頜竇密度增高影， 無明顯骨質破壞， 見圖1。既往史：高血壓、糖尿病20余年， 相關指標控制較理想。

患者行全身麻醉下鼻內鏡手術：術中0°鼻內鏡檢查見淡紅色新生物基底部位于鉤突及篩泡位置， 見圖2。阻塞上頜竇自然開口， 并有大塊組織垂向后鼻孔。將腫物完整切除， 見腫物較軟脆， 鉗夾易碎并出血。切除左側鉤突、咬除篩泡， 切除前組篩竇， 開放并擴大上頜竇口， 見上頜竇腔內黏膜光滑， 大量棕褐色陳舊性血性分泌物潴留， 徹底清除異常分泌物， 手術創面電刀散在點狀燒灼， 大量生理鹽水沖洗術腔。常規以明膠海綿、膨脹海綿填塞術腔， 術后抗生素預防感染。術后2 d， 抽除鼻腔填塞敷料， 使引流通暢。每天用生理鹽水鼻腔沖洗， 至患者出院。

術后病理：鼻腔無色素性惡性黑色素瘤， 見圖3。術后每2周鼻內鏡復查1次， 左側篩、上頜竇引流通暢， 竇腔內黏膜光滑， 未見明顯復發跡象。

2 討論

惡性黑色素瘤的發病機制還不清楚， 可能與酪氨酸酶活性下降或黑素運輸障礙等因素有關。99%惡性黑色素瘤的發生與環境因素、基因突變及遺傳因素作用的積累有關[3]。臨床上常見于60～70歲， 無明顯性別差異。惡性黑色素瘤是來源于表皮和真皮交界處黑素細胞的惡性腫瘤， 臨床上主要分為4個亞型：淺表擴散型黑色素瘤、結節型黑色素瘤、惡性雀斑樣痣素瘤和肢端雀斑樣黑素瘤。

原發于鼻腔鼻竇的惡性黑色瘤在目前文獻中尚未見系統的研究報道。鼻腔惡性黑色素瘤， 可能源自呼吸上皮的鱗狀化生或基底細胞惡變形成， 也可能源自胚胎早期外胚層凹陷形成鼻腔時殘留的黑色素細胞惡變而成， 也有人認為來自鼻腔黏膜的斑痣。最常見的發生部位是鼻中隔， 其他常見部位是鼻甲、鼻腔外側壁等[4]。惡性黑色素瘤根據瘤細胞胞質內黑色素瘤的量分為色素性和無色素性。無色素性惡性黑色素瘤發生部位廣泛， 除皮膚外， 也可發生于黏膜如消化道及呼吸道， 可發生于鱗狀上皮黏膜， 也可發生于腺上皮黏膜如空腸。無色素性惡性黑色素瘤具有多種多樣的組織學類型、細胞形態及間質變化， 應注意與下述腫瘤相鑒別：低分化癌、大細胞癌及化生性癌、多種類型的肉瘤以及多種類型的小細胞性惡性腫瘤等。無色素性惡性黑色素瘤臨床表現多樣， 可為疾病的原發灶， 也可為黑色素瘤的復發灶或轉移灶， 無特異性。腫瘤可表現為膚色或粉紅色斑片、丘疹、結節或無痛性潰瘍等， 呈單個或簇集分布， 部分皮損表面有結痂或少許鱗屑附著， 生長迅速， 容易發生轉移[5]。

鼻腔鼻竇黑色素瘤多為單側發病， 呈現不規則軟組織團塊， 易向周圍侵犯[6]。鼻內鏡下腫物也因黑色素量的不同呈現自黑色至暗紅色不同的顏色， 而無色素和含微量黑色素者可表現為淡紅色腫塊（與本例患者表現相符）， 但質脆和易出血為共同特征[7]。早期表現多為單側涕中帶血或鼻出血， 伴有鼻塞等癥狀， 且普通鼻竇CT等影像學檢查無特異性表現， 臨床易誤診、漏診、延誤治療。本病確診主要依靠病理檢查， 一般不主張術前活檢， 以避免局部有創操作導致腫瘤細胞播散。由于無色素性惡性黑色素瘤形態變化多樣， 瘤細胞內無黑色素， 易誤診為肉瘤、淋巴瘤或一般炎性病變， 確診需借助免疫組化。S-100、Melan-A及HMB-45陽性是診斷黑色素瘤的“金標準”。 而且近年來， 一般公認HMB-45[8]具有較好的特異性和敏感性， 文獻報道其敏感性為96.8%～100.0%， 是惡性黑色素瘤特異性抗體， 其陽性表達對本病特別是無色素性黑色素瘤有特異性診斷價值。雖HMB-45具有特異性卻不是100%陽性， 所以若為陰性， 應結合Vimentin標記結果綜合分析。Vimentin、Ki67陽性有助于明確診斷。該患者Melan-A、HMB-45、Vimentin均為（+++）、Ki67陽性30%。

由于腫瘤組織學惡性程度高， 侵襲力強， 且鼻腔鼻竇黏膜淋巴血管網密集豐富， 易早期播散和轉移， 故預后較差。惡性黑色素瘤的轉移極為常見， 一般先經淋巴轉移， 血路轉移出現晚但很廣泛， 最常見者為肺、腦、消化道及皮膚。約有2%～5%的轉移灶發現不了原發病灶， 可能為原發皮損消退或較為隱蔽。目前手術根治性切除原發腫瘤是鼻腔黏膜惡性黑色素瘤的首選治療方法， 可以達到減輕腫瘤負荷、緩解癥狀的目的。但由于鼻腔鼻竇解剖結構復雜， 難以保證足夠的安全邊界， 這也是影響預后的首要因素[9， 10]。該患者高齡、基礎疾病較多， 應根據患者家屬意愿， 未加用放、化療以及干擾素治療， 力爭定期隨訪、復查， 對局部復發或遠處轉移灶能早發現、早治療， 提高患者生存率。

參考文獻

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[7] 顧慧， 徐文貴. 不同影像學檢查在診斷惡性黑色素瘤轉移中的價值比較. 中國實驗診斷學， 2014， 18（1）：72-76.

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[9] 于煥新， 盧醒， 劉剛. 鼻粘膜惡性黑色素瘤綜合治療的預后分析. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2016， 30（16）：1308-1311.

[10] 林宜玲， 聶國輝， 蘇永進， 等. 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤臨床研究進展. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志， 2013， 19（5）：471-474.

[收稿日期：2019-02-13]