改良式PICC 導管固定方法的效用研究

李曉艷

（赤峰學院附屬醫院 腫瘤內科，內蒙古 赤峰 024000）

0 引言

PICC（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）是指經外周靜脈置入的中心靜脈導管，PICC 導管置入術是一種經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插入導管，其尖端位于上腔靜脈的方法。在腫瘤內科用途更廣，可滿足刺激性強的化療藥物的應用，具有安全、方便、長久，并可避免頻繁穿刺的痛苦[1]。但置管后需全面呵護，否則因術后并發癥致置管失敗，出現如機械性靜脈炎等系列狀況，降低置管成功率及術后的恢復。張春艷等[2]認為固定不牢、護士沒有掌握規范的導管固定法是導致導管脫出的原因。張菊鳳等[3]認為導管移位主要原因：肢體過度活動、體位影響、固定不妥。祝學敏[4]認為導管因素是引起靜脈炎的原因之一，主要為導管固定不牢，導管移動或脫出。刁永書等[5]認為血管內皮的損傷是血栓形成的條件，導管隨肢體活動對血管的刺激頻率增加引起導管對血管內膜的損傷而形成血栓。為減少置管并發癥發生，本文提出改良式導管固定方法，采用多功能導管固定支架配合10 cm×12 cm 透明敷貼及蝶形膠布固定的方式，從多個環節保證導管固定牢靠，用以防范導管相關并發癥的發生。下文將改良方法與傳統固定方法進行比較，研究其效用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013 年6 月至2017 年8 月經確診疾病行PICC導管置入240 例患者，年齡38～76 歲，采用巴德公司4 F 三向瓣膜式PICC 導管，120 例用傳統固定法（A組），120 例用多功能導管固定支架的改良式導管固定法（B 組）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 物品準備PICC

導管、賽丁格套件、導針架、血管超聲、穿刺包、維護期備換藥包、多功能導管固定支架、無菌手套、生理鹽水、注射器、接頭、彈力繃帶、透明貼膜、膠帶、彈力網兜。

1.2.2 患者準備

置管前沐浴更衣PLT>20×109/L，提前熱敷穿刺處血管，以利血管擴張，維護期除外。

1.2.3 血管選擇

首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。

1.2.4 操作步驟

（1）傳統固定法（A 組）：患者平臥手臂外展垂直于軀干，測量穿刺點至第三肋間（經由胸鎖關節）長度，為穿刺長度。使用超導探頭評估血管橫斷面，定位貴要靜脈或肱靜脈實施穿刺[6]。術畢按程序處理后行導管固定，外露部分呈L 形或U 形擺放，透明貼膜固定，貼膜外導管連接管部分及接頭等給予膠帶固定，穿刺當日可給予彈力繃帶外包加壓固定。此組維護期固定方式同上，采用彈力網兜代替彈力繃帶行外固定。

（2）改良式固定法（B 組）：穿刺方式及過程和A 組相同，但在導管固定方法上加用多功能導管固定支架，其作用類似思樂扣，思樂扣是美國BD 公司生產的導管固定裝置，減少導管相關并發癥及脫管的發生率[7]，用于多種導管的固定。但思樂扣在更換時可能將導管意外帶出，產生皮膚損傷，因此需先用酒精浸濕[8]。為此我們采用多功能導管固定支架，在原導管固定扣基礎上研發的新產品，進行優化設計，優點：①盒蓋單側開合，實現單手操作；②流線型設計，降低肢體運動對支架牽拉產生的作用力；③醫用膠性質溫和粘帖前勿需涂保護劑，揭除時勿需用酒精浸潤可直接揭除；④絲綢基材組織相容性佳，透氣率優舒適度好；⑤滑動型固定桿，適用多種導管，匹配更多型號；固定桿更小的左右位移，可根據不同要求調節，方便臨床，不論是帶有延長管的連接翼還是單獨安裝的固定翼，均能與之連接；B 組患者均采用連接翼組裝，并在多個環節加以改良。操作如下：①導管出皮膚處逆血管方向擺放弧形，在預放置固定支架處涂保護劑，調好位置將導管安裝在支架內側的立柱上關閉鎖扣依次撕除支架后面的背膠紙，將支架平穩粘在皮膚上；②采用10 cm×12 cm透明貼膜粘貼，務必完全覆蓋導管及支架；③膠帶對向反折以蝶形交叉固定導管外露部后分別粘在貼膜上，再取一條膠帶橫向固定蝶形交叉部分，第三條膠帶固定延長管和接頭；④記錄膠帶寫操作者姓名及日期等內容后粘于貼膜下緣；⑤彈力繃帶加壓進行外固定。⑥整理用物。維護期操作步驟同上，同時采用彈力網兜代替彈力繃帶行外固定。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標

比較兩組并發癥發生情況，包括導管脫出、移位、靜脈炎、血栓。

1.3.2 評價標準

（1）導管脫出指導管發生體外滑脫，影響正常使用及導管的非正常拔管，增加患者痛苦，存在糾紛隱患。梅思娟等[9]認為PICC 脫出的標準不僅取決于導管的長度，更重要的是須以導管尖端在血管內的位置來決定，如果置管后位置正常，導管部分脫出其尖端仍在上腔靜脈內為輕度，其尖端位于鎖骨下靜脈內為中度，其尖端位于外周靜脈內或導管完全脫出體外為重度。本研究所指脫出均為中、重度脫出，不能正常使用時。

（2）導管移位指在置入及維護期間發生導管體內外移動或漂移，未達到脫出程度，部分可調節或使用。目前臨床使用的導管多為醫用高級硅膠，質地柔軟，但使用中若病人胸腔壓力驟然升高，使導管折返或飄移移位，患者活動不當等均會出現移位現象[10]。

（3）靜脈炎：采用美國靜脈輸液護理學會靜脈炎程度判斷標準進行評估。Ⅰ級：穿刺點疼痛、紅和（或）腫，靜脈無條索改變，未觸及硬結；Ⅱ級：穿刺點疼痛、紅和（或）腫，靜脈條索改變，未觸及硬結；Ⅲ級：穿刺點疼痛、紅和（或）腫，靜脈條索改變，可觸及硬結。

（4）血栓：當觀察置管肢體腫脹、皮溫高疼痛等情況時，即對患者相應靜脈做彩超監測，當顯示靜脈管腔內存在實性回聲、血流信號缺損、無法壓癟等情況時即可確診為發生靜脈血栓[11]。

1.4 統計學處理

所有統計數據采用SPSS 13.0 軟件進行分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

比較兩組并發癥發生情況：A 組脫出、移位、靜脈炎、血栓等并發癥的發生率為70%。B 組相關并發癥發生率為20 %。兩組PICC 置管患者脫出發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.29*，*P<0.05）。兩組移位的比較差異有統計學意義（χ2=20.42，***P<0.001）。兩組靜脈炎的發生率比較差異有統計學意義（χ2=8.13，**P<0.01），兩組血栓的發生率比較差異有統計學意義（χ2=5.0，*P<0.05）。表1 為兩組患者不同并發癥發生情況比較。

表1 兩組并發癥發生情況（n）

3 討論

經外周置入的中心靜脈導管（PICC）作為新型的輸液工具，在臨床上尤其是腫瘤化療患者中廣為應用，既減輕了刺激性藥物對局部血管的損傷和患者反復穿刺帶來的痛苦，同時又減輕了護理工作量。在導管的置入及使用、維護過程中應防范和避免脫出、移位、靜脈炎、血栓等并發癥的發生。本研究運用多功能導管固定支架的改良式固定法，解決了導管的內固定及外固定，措施全面具體實用性強，可在臨床應用保證安全。與傳統固定法相比，此法可有效減少多種并發癥的發生。