鹽酸羥考酮與舒芬太尼在腹腔鏡下腹部手術患者術后靜脈自控鎮痛中應用比較

喬方麗，石立偉

（1.確山縣人民醫院，河南 駐馬店 463200；2.確山縣第一人民醫院，河南 駐馬店 463200）

目前麻醉術作為重要的輔助治療手段，可促進手術順利完成，減輕患者術后痛感。與開腹手術而言，腹腔鏡手術具有損傷小、疼痛輕微、術后恢復快等優勢，但腹腔鏡手術患者術后也伴有劇烈疼痛[1]。靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）可依據患者自身需求調整用藥劑量，臨床應用方便有效[2]。鹽酸羥考酮、舒芬太尼為腹腔鏡下腹部手術術后麻醉鎮痛常用藥物，但針對兩者臨床應用有效性、安全性卻無確切報道[3]。本研究比較鹽酸羥考酮與舒芬太尼在腹腔鏡下腹部手術患者術后靜脈自控鎮痛中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年9月—2018年8月于我院擇期行全麻下腹腔鏡下腹部手術的108例患者作為研究對象，應用隨機數字表法分為兩組，均54例。觀察組女38例，男16例；年齡23～74歲，平均年齡（52.87±5.21）歲；體質量指數（Body mass index，BMI）18～29 kg/m2，平均BMI（24.10±1.16）kg/m2；美國麻醉醫師協會（American Association of Anesthesiologists，ASA） 分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級22例；手術類型：腹腔鏡下結直腸手術12例，腹腔鏡下全子宮切除術28例，腹腔鏡下膽囊切術14例。對照組女40例，男14例；年齡21～75歲，平均年齡（52.91±5.24）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均 BMI（24.08±1.19）kg/m2；ASA 分級 ：Ⅰ級30例，Ⅱ級24例；手術類型：腹腔鏡下結直腸手術10例，腹腔鏡下全子宮切除術30例，腹腔鏡下膽囊切術14例。兩組基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。院內醫學倫理委員會批準了本研究，患者知情同意且簽署知情同意書。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準①ASA分級：Ⅰ-Ⅱ級；②可耐受全麻下腹腔鏡手術治療；③認知功能、聽力交流正常，且無精神疾病；④無心血管疾病、無嚴重機體感染。

1.2.2 排除標準①無法耐受阿片類藥物麻醉者；②長期服用鎮靜藥、鎮痛藥者；③嚴重肝、腎功能損傷者；④伴有慢性疼痛病史者。

1.3 方法

兩組患者入室后建立靜脈通道，監測血氧飽和度、心電圖、無創血壓、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）等。給予芬太尼3 μg/kg、咪達唑侖2 mg、依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg麻醉誘導，靶控輸注瑞芬太尼、丙泊酚麻醉維持，并定時追加肌松藥，依據BIS值調節瑞芬太尼、丙泊酚濃度，保障BIS為45～60，控制呼氣末二氧化碳為35～45 mmHg，術畢前0.5 h停用肌松藥，觀察組將0.05 mg/kg鹽酸羥考酮（北京華素制藥股份有限公司，國藥準字：H20090228）靜脈壺入，對照組將0.1 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054256）靜脈壺入，待縫皮時停用泵注藥物，將0.3 mg雷莫司瓊靜脈壺入，術畢待肌松恢復，靜脈注射新斯的明、阿托品，呼吸恢復后將氣管導管拔出。拔管后若患者主訴疼痛，觀察組靜脈注射1 mg鹽酸羥考酮注射液，對照組靜脈注射1 μg舒芬太尼，針對患者情況5～10 min重復給藥，若視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≤4分，將PCIA泵開啟。觀察組術后自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）泵配方：鹽酸羥考酮注射液50 mg、雷莫司瓊0.6 mg，并用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。對照組PCA泵配方：舒芬太尼注射液100 μg、雷莫司瓊0.6 mg，并用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，設置PCA泵參數：無背景劑量，鎖定時間8 min，觀察組每次0.015 mg/kg，對照組每次 0.03 μg/kg。

1.4 評價指標

①兩組PCA實際、有效按壓次數。②鎮痛效果。采用VAS評分法評估兩組PCA開始6 h、12 h切口痛（腹壁體表疼痛）、內臟痛（腹腔內鈍痛）程度，VAS評分共0～10分，得分越高則疼痛越劇烈。③鎮靜效果。兩組PCA開始6 h、12 h鎮靜效果采用Ramsay鎮靜評分評估，依據鎮靜程度分為6個級別，其中煩躁不安，鎮靜不足為1分；安靜、清醒且可合作為2分；具有活動意識但嗜睡為3分；睡眠狀態，可被喚醒為4分；睡眠狀態，反應遲鈍為5分；深睡眠，喚醒困難為6分，＞4分為鎮靜過度，2～4分鎮靜滿意。④不良反應。觀察兩組術后頭暈/頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCA按壓次數

兩組PCA實際、有效按壓次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組PCA按壓次數比較

2.2 VAS評分、Ramsay評分

兩組PCA開始后6 h、12 h切口痛VAS評分、Ramsay評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組PCA開始后6 h、12 h內臟痛VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時刻VAS評分、Ramsay評分比較

2.3 不良反應

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應比較

3 討論

臨床實踐發現，雖然腹腔鏡下腹部手術治療效果確切且損傷小，但術后仍伴有明顯的疼痛癥狀，而術后疼痛極易導致交感神經過度興奮，延長住院時間，且急性疼痛處理不當將轉變為慢性疼痛，對患者術后康復造成負面影響[4]。疼痛作為機體生理反應，腹部手術患者術后多伴有內臟痛、腹壁切口痛等癥狀，而內臟痛與切口痛差別較大，內臟痛多由于膈神經、迷走神經、T5-12脊神經共同支配，但無論是內臟痛還是切口痛，均將促使機體內生成活性物質、內源性遞質，增加耗氧量、代謝，極易增加術后呼吸、循環系統相關并發癥，故強化術后鎮痛處理對減輕患者術后痛苦、減少相關并發癥具有重要意義。目前，鹽酸羥考酮、舒芬太尼已成為PCA鎮痛中常用藥物，其中鹽酸羥考酮屬于阿片類受體純激動劑，可切斷C纖維相脊髓背角神經元傳遞，進而減輕、阻止痛感，同時該藥對內臟疼痛具有良好的鎮痛效果[5]。鹽酸羥考酮注射2～3 min后即可快速起效，并可于5 min時達到峰時間，半衰期為3.5 h，作用持久，利于發揮持續的鎮痛效果，進而減輕患者心理負擔及術后痛苦[6]。舒芬太尼是阿片類藥物，鎮痛起效快速且作用持久，鎮痛效果為芬太尼的5～10倍左右[7]。

本研究結果顯示，兩組PCA實際、有效按壓次數、不良反應發生率、PCA開始后6 h、12 h切口痛VAS評分、Ramsay鎮靜評分比較均無顯著差異；觀察組PCA開始后6 h、12 h內臟痛VAS評分顯著低于對照組，由此可見，腹腔鏡下腹部手術患者接受舒芬太尼、鹽酸羥考酮術后PCIA均可取得良好的鎮靜、鎮痛效果，但較舒芬太尼，鹽酸羥考酮更有助于緩解內臟痛，且不增加藥物副作用。王宇[8]等研究中指出，腹腔鏡膽囊切除術術中采用羥考酮PCIA鎮痛安全性、有效性均優于舒芬太尼，進一步證實腹腔鏡手術中采用羥考酮麻醉鎮痛更具優勢。

綜上所述，舒芬太尼與鹽酸羥考酮用于腹腔鏡下腹部手術患者術后PCIA中鎮痛、鎮靜效果均佳，且臨床應用安全性高，但后者更有助于快速緩解內臟痛。