完善電子病歷檔案管理工作的有效途徑

張嗣珉

摘要：雖然相對(duì)于傳統(tǒng)的病歷管理系統(tǒng)，電子病歷檔案管理有著巨大的優(yōu)越性。但是，在當(dāng)前電子病歷檔案管理工作中依然存在管理不標(biāo)準(zhǔn)、法律效力不明確、信息系統(tǒng)存在安全隱患的問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，提出加強(qiáng)電子病歷檔案管理工作的對(duì)策：制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn);加強(qiáng)監(jiān)管工作，提高工作人員的素質(zhì);加強(qiáng)電子病歷檔案信息的安全管理。

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案 管理工作 有效途徑

中圖分類(lèi)號(hào)：G276 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1009—5349（2019）18—0123—02

隨著我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的不斷發(fā)展，電子病歷檔案逐漸接替了傳統(tǒng)的病歷檔案，成為各醫(yī)院逐漸普及的醫(yī)院檔案管理模式之一。電子病歷檔案可以將病人的全部診療過(guò)程和相應(yīng)的結(jié)果儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)中，給醫(yī)護(hù)人員在調(diào)取病人病歷時(shí)提供便捷。同時(shí)，以數(shù)據(jù)和文字形式存在的電子病歷檔案還可以更加真實(shí)地反映病人就醫(yī)期間的所有情況，包括問(wèn)診、檢查、治療和康復(fù)的所有過(guò)程。作為病人在住院期間的所有真實(shí)情況的反饋，它不僅具有極強(qiáng)的法律效力，同時(shí)，準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)還可以為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床教學(xué)實(shí)驗(yàn)等提供經(jīng)驗(yàn)和有力的數(shù)據(jù)支持。

一、我國(guó)電子病歷檔案的相關(guān)概念

電子病歷檔案通俗來(lái)說(shuō)就是醫(yī)務(wù)人員在正常醫(yī)療活動(dòng)中，利用醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息系統(tǒng)詳細(xì)記錄病人的身體狀況，包括文字、符號(hào)、圖表、數(shù)據(jù)等多種方式，以達(dá)到儲(chǔ)存和管理的目的，這是電子病歷檔案的主要記錄形式。電子病歷檔案是當(dāng)代較為新型的管理模式，具有傳統(tǒng)病歷檔案所不具有的優(yōu)越性，不僅可以實(shí)現(xiàn)快速的存儲(chǔ)和查詢(xún)，還可以依靠其所具有的強(qiáng)大的儲(chǔ)存容量和低成本節(jié)省相當(dāng)一部分的資源。

二、電子病歷檔案管理工作中的常見(jiàn)問(wèn)題

1.管理不標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)的電子病歷檔案系統(tǒng)管理工作尚處于發(fā)展之中，各方面還不是十分完善，因此常常會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。在管理的標(biāo)準(zhǔn)化方面，因?yàn)楫?dāng)前電子病歷檔案管理還不是很成熟，在電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)上各醫(yī)療單位都不統(tǒng)一，這就給電子病歷的查詢(xún)和調(diào)取造成了困難。由于各地區(qū)的醫(yī)療系統(tǒng)不同，各醫(yī)院會(huì)根據(jù)自己的醫(yī)院情況確定電子病歷的格式、樣板和記錄的相關(guān)數(shù)據(jù)。這種在標(biāo)準(zhǔn)上的差異使電子病歷在實(shí)際的共享中遇到了很多的困難。因此，有關(guān)部門(mén)應(yīng)制定出合理、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案的信息共享。

2.法律效力不明確

傳統(tǒng)的病歷檔案，由主治醫(yī)生據(jù)病歷直接填寫(xiě)，并且在后邊簽名，確保病歷的真實(shí)性和有效性。一旦出現(xiàn)相應(yīng)的問(wèn)題，執(zhí)法機(jī)關(guān)會(huì)通過(guò)主治醫(yī)師的筆跡和簽名來(lái)進(jìn)行鑒別，保證病歷檔案的法律效力，這些方式在相關(guān)的法律中有明確的規(guī)定。但是，電子病歷以信息為主，用數(shù)據(jù)和文字的形式記錄，將患者的相關(guān)情況儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)中，在有需要時(shí)及時(shí)查詢(xún)并且調(diào)取。在便捷的同時(shí)，也存在漏洞，患者的電子檔案信息會(huì)被篡改和刪除。而國(guó)家還沒(méi)有對(duì)電子病歷出現(xiàn)的此種狀況作出明確的規(guī)定，使電子檔案在實(shí)際的醫(yī)療糾紛中起不到法律效力。

3.信息系統(tǒng)存在安全隱患

電子病歷檔案的儲(chǔ)存和運(yùn)行主要是通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，因此在計(jì)算機(jī)使用的過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)安全問(wèn)題。例如：在聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)電子檔案信息共享的過(guò)程中會(huì)遭到病毒入侵或網(wǎng)絡(luò)黑客攻擊，從而影響電子病歷檔案系統(tǒng)的正常運(yùn)行，甚至出現(xiàn)電子檔案被人為非法篡改，或是出現(xiàn)電子檔案丟失等狀況。有時(shí)，在沒(méi)有外界干擾的情況下，由于計(jì)算機(jī)自身硬件或是軟件的原因，也會(huì)導(dǎo)致儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)上的電子病歷檔案的丟失。上述任何一種情況一旦發(fā)生，就會(huì)給醫(yī)院和病人帶來(lái)難以挽回的損失和傷害。

三、加強(qiáng)電子病歷檔案管理工作的對(duì)策

1.制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)

由于電子病歷檔案的標(biāo)準(zhǔn)不一致，電子病歷在傳輸過(guò)程中常受到限制，因此，國(guó)家應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的電子檔案。只有確立了統(tǒng)一的電子檔案的標(biāo)準(zhǔn)，才能確保電子病歷檔案管理模式的高效運(yùn)行，同時(shí)減少電子病歷檔案?jìng)鬏斶^(guò)程中的浪費(fèi)和給相關(guān)人員帶來(lái)的不必要麻煩。在建立電子檔案的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)以國(guó)家最高衛(wèi)生部門(mén)的決議為標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷檔案具有特殊性，具有極高的法律效力，在醫(yī)療事故中極其重要，因此國(guó)家最高衛(wèi)生部門(mén)會(huì)根據(jù)相關(guān)的法律條文制定出合理的電子病歷標(biāo)準(zhǔn)，使電子病歷更能體現(xiàn)出它在法律方面的巨大作用。

2.加強(qiáng)監(jiān)管工作，提高工作人員的素質(zhì)

在電子病歷檔案的實(shí)際應(yīng)用和管理中，應(yīng)該嚴(yán)格按照相應(yīng)的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行，以確保電子病歷檔案的真實(shí)性和有效性。同時(shí)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員加大培訓(xùn)力度，也是確保電子病歷檔案管理工作正常進(jìn)行的必要保證。在對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)的時(shí)候，不能只關(guān)注于專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，還要對(duì)其進(jìn)行道德素質(zhì)、法律認(rèn)知和計(jì)算機(jī)等方面相關(guān)的培訓(xùn)。進(jìn)行法律知識(shí)方面的培訓(xùn)是為了讓醫(yī)護(hù)人員在工作中明確自己的權(quán)利和義務(wù)，同時(shí)認(rèn)識(shí)到電子病歷檔案的真實(shí)性和有效性的巨大法律效力，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員在工作中的細(xì)心程度，提高其工作的準(zhǔn)確性。對(duì)其道德素質(zhì)的培養(yǎng)，主要是在從醫(yī)過(guò)程中尊重患者的隱私，維護(hù)患者的人格和尊嚴(yán)。提高其計(jì)算機(jī)水平和能力，使醫(yī)護(hù)人員在工作過(guò)程中能更加熟練地運(yùn)用計(jì)算機(jī)，提高工作效率，普及相關(guān)計(jì)算機(jī)知識(shí)，也是減少使用過(guò)程中的錯(cuò)誤，促進(jìn)醫(yī)院的現(xiàn)代化信息管理水平。

3.加強(qiáng)電子病歷檔案信息安全管理

在電子病歷的傳輸和儲(chǔ)存過(guò)程中，難免會(huì)遭受病毒入侵或網(wǎng)絡(luò)黑客攻擊。在此情況之下，有必要及時(shí)完善電子病歷檔案的安全管理體制，不僅有利于電子病歷檔案的實(shí)行和未來(lái)發(fā)展，而且有利于日后的保管和應(yīng)用。為了確保電子檔案系統(tǒng)的安全性，就要引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，相應(yīng)的應(yīng)用加密技術(shù)、跟蹤技術(shù)、權(quán)限監(jiān)控技術(shù)等，確保電子檔案系統(tǒng)的安全性。同時(shí)，在已有電子檔案的基礎(chǔ)上，明確各級(jí)醫(yī)生的權(quán)限設(shè)置，對(duì)于電子病歷的每一處修改，都有詳細(xì)的記錄，制定出完備的電子檔案人員制度，使其得到有效的保護(hù)。

四、結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)療體系中，計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用不僅為其建立了完善的醫(yī)療信息體系，同時(shí)也推動(dòng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展和進(jìn)步。醫(yī)療信息系統(tǒng)在醫(yī)院各項(xiàng)工作中的使用，給醫(yī)護(hù)人員的工作帶來(lái)了極大的方便，為病歷的查詢(xún)和調(diào)取節(jié)省了時(shí)間。但是即便如此，我國(guó)電子病歷檔案管理工作仍然還存在著許多的問(wèn)題。電子病歷檔案隨著社會(huì)的發(fā)展已經(jīng)成為一種新型的管理方式，是現(xiàn)代化信息技術(shù)與醫(yī)療體系完美結(jié)合的結(jié)果，是現(xiàn)代化社會(huì)的必然產(chǎn)物。

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責(zé)任編輯：孫瑤