實(shí)踐整合：提升醫(yī)學(xué)人文課程序貫性體系建設(shè)的路徑創(chuàng)新

■劉 博/黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院

“序貫性”一詞原用于臨床診療領(lǐng)域，指利用多種有效的治療手法以避免單科治療的局限性的一種治療手段。這一概念在20世紀(jì)末期被引入國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，以此來(lái)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)教育中基于學(xué)生接受能力差異的前后相繼的課程體系安排。于醫(yī)學(xué)人文課程領(lǐng)域而言，“序貫性”特征主要表現(xiàn)為以必修課和選修課模塊為主的人文課程應(yīng)該貫穿于醫(yī)學(xué)教育全階段，既包括校內(nèi)教育的各學(xué)年分配，也包括繼續(xù)教育階段和臨床實(shí)踐階段。醫(yī)學(xué)人文課程體系的序貫性建設(shè)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向之一，作為與臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)并列的三大醫(yī)學(xué)核心課程體系之一，醫(yī)學(xué)人文課程在其內(nèi)容設(shè)置和開(kāi)設(shè)周期上必須與其他兩類課程保持合理的交叉性和適度的融合，以便凸顯醫(yī)學(xué)人文獨(dú)特的研究范疇和價(jià)值指向。為此，國(guó)內(nèi)高校在提升醫(yī)學(xué)人文課程序貫性體系建設(shè)的過(guò)程中必須全面檢視國(guó)外相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育實(shí)際進(jìn)行新的范式建設(shè)，通過(guò)實(shí)踐整合達(dá)到改進(jìn)醫(yī)學(xué)人文課程序貫性的目的。

一、以交叉性原則重構(gòu)醫(yī)學(xué)人文課程內(nèi)容建設(shè)

醫(yī)學(xué)人文教育課程體系序貫性建設(shè)本質(zhì)上是建基于醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型對(duì)醫(yī)學(xué)教育重構(gòu)與改革內(nèi)在要求的回應(yīng)，它表明以“生物—心理—社會(huì)”為新形式的醫(yī)學(xué)模式已將研究中心從單純的生物技術(shù)領(lǐng)域擴(kuò)展至于關(guān)注醫(yī)療活動(dòng)在心理場(chǎng)域和社會(huì)環(huán)境中相互交融而產(chǎn)生的新問(wèn)題，這就要求醫(yī)學(xué)教育在課程內(nèi)容體系上擺脫既往的醫(yī)學(xué)知識(shí)與人文知識(shí)分立的圖景。為有效回應(yīng)醫(yī)學(xué)教育模式變遷的內(nèi)在要求，醫(yī)學(xué)院校人文教育必須強(qiáng)化人文與醫(yī)學(xué)知識(shí)有機(jī)交叉融合的課程建設(shè)，通過(guò)課程和科研活動(dòng)有效解釋醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人文價(jià)值和實(shí)踐困境的途徑更好的服務(wù)于醫(yī)學(xué)教育。以學(xué)科交叉為方向的醫(yī)學(xué)人文課程建設(shè)應(yīng)擺脫人文教育單兵突進(jìn)的格局，要將人文學(xué)科的基本理論和研究方法引入到醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。其具體做法可以嘗試將目前醫(yī)學(xué)院分別開(kāi)設(shè)的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《醫(yī)學(xué)法學(xué)》《醫(yī)患溝通學(xué)》《社會(huì)醫(yī)學(xué)》《行為醫(yī)學(xué)》《衛(wèi)生管理學(xué)》《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》等主流醫(yī)學(xué)人文課程按照內(nèi)容相近原則進(jìn)行整合，同時(shí)在教材和課程講授內(nèi)容上貼近醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的現(xiàn)實(shí)。

此外，為了從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文課程內(nèi)容的范式創(chuàng)新，也可以考慮打破人文課程的學(xué)科界限藩籬。針對(duì)醫(yī)學(xué)人文課程門(mén)類眾多、內(nèi)容繁雜和醫(yī)學(xué)生課程學(xué)習(xí)壓力較大的現(xiàn)實(shí)，可以開(kāi)設(shè)能夠打通文、史、哲和醫(yī)學(xué)與社會(huì)科學(xué)等學(xué)科內(nèi)容的綜合性的醫(yī)學(xué)人文課程，以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文課程對(duì)醫(yī)學(xué)教育的規(guī)范和引領(lǐng)目標(biāo)。例如，可以嘗試開(kāi)設(shè)《醫(yī)學(xué)人文學(xué)概論》課程，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人文課程范疇中的倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)和法學(xué)等學(xué)科內(nèi)容以臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型過(guò)程中的核心議題為線索進(jìn)行知識(shí)重構(gòu)，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注并解釋醫(yī)學(xué)與人文關(guān)系、醫(yī)患沖突的制度背景、臨床的道德考量、臨終關(guān)懷的倫理困境、安樂(lè)死的法律爭(zhēng)議等議題，以課堂討論和指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的方式調(diào)動(dòng)授課教師和學(xué)生的能動(dòng)性去搜集醫(yī)學(xué)和人文學(xué)科與這類議題相關(guān)的知識(shí)理論，從而形成具有實(shí)踐導(dǎo)向的課程內(nèi)容整合范式。為保障醫(yī)學(xué)人文課程內(nèi)容有機(jī)的融合與交叉，必須建立起能夠提升授課教師復(fù)合型知識(shí)能力水平的培養(yǎng)機(jī)制。當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文課程的主講教師一般是由僅具有人文社科教育背景或者醫(yī)學(xué)專業(yè)留校的教師講授，講授教師本身對(duì)醫(yī)學(xué)和人文知識(shí)領(lǐng)域的掌握有著明顯的專業(yè)區(qū)隔。為從根本上提升醫(yī)學(xué)人文教師知識(shí)結(jié)構(gòu)的復(fù)合型能力，可以通過(guò)鼓勵(lì)人文學(xué)科背景的教師參與和申請(qǐng)醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域的科研課題加深對(duì)此類領(lǐng)域研究能力的提升。也可以嘗試通過(guò)建立相應(yīng)的學(xué)會(huì)組織同時(shí)將醫(yī)學(xué)人文課程的授課教師和臨床醫(yī)生同時(shí)吸納進(jìn)來(lái)，并鼓勵(lì)人文課程教師參與和了解臨床實(shí)踐，增強(qiáng)這類教師對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的興趣度。針對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的教師可以通過(guò)組織專門(mén)的培訓(xùn)班或者講座提升這類教師對(duì)人文社科知識(shí)理論的了解，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文課程講授教師文醫(yī)相通的知識(shí)結(jié)構(gòu)，協(xié)力保障以交叉性原則重構(gòu)醫(yī)學(xué)人文課程內(nèi)容建設(shè)的進(jìn)程。

二、以系統(tǒng)性和連續(xù)性原則推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文課程序貫性水平的提升

醫(yī)學(xué)人文課程序貫性水平的提高可以通過(guò)兩大手段助推：第一，以系統(tǒng)性的原則和手段加強(qiáng)人文課程在內(nèi)容體系上的漸進(jìn)性遞增和邏輯體系上的層次性遞進(jìn)，并強(qiáng)化將醫(yī)學(xué)人文課程貫穿至學(xué)習(xí)者醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐的全過(guò)程之中。首先，如欲加強(qiáng)此類課程的系統(tǒng)性，那就必須以課程層次遞進(jìn)性的方式滿足不同階段醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的學(xué)習(xí)需求，在此基礎(chǔ)上還需兼顧相近課程之間的內(nèi)容交叉和不同年級(jí)學(xué)生之間的接受程度。比如，在大一或大二等低年級(jí)階段，可以著重開(kāi)設(shè)一些理論性程度較低的通識(shí)性和基礎(chǔ)性的醫(yī)學(xué)人文課程，例如開(kāi)設(shè)《醫(yī)學(xué)哲學(xué)》《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》和《醫(yī)學(xué)史》等課程，以此來(lái)達(dá)到讓學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文有概況性認(rèn)識(shí)的目的。如若在此過(guò)程中受制于各院校教學(xué)進(jìn)程中課時(shí)量的剛性要求而難以全面開(kāi)設(shè)，則可以以較大學(xué)時(shí)數(shù)的《醫(yī)學(xué)人文概論》課程將各門(mén)醫(yī)學(xué)人文課程有機(jī)整合，以此達(dá)到教學(xué)目的。在高年級(jí)的教學(xué)過(guò)程中，可以針對(duì)學(xué)生已經(jīng)掌握的相關(guān)的知識(shí)儲(chǔ)備和臨床技能，開(kāi)設(shè)與臨床相關(guān)度較高的《醫(yī)患溝通學(xué)》《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》《衛(wèi)生法學(xué)》等課程，引導(dǎo)學(xué)生將醫(yī)學(xué)人文的理念和精神融入進(jìn)臨床工作之中。

同時(shí)，在醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置過(guò)程中落實(shí)序貫性原則的層次系統(tǒng)目標(biāo)還須將醫(yī)學(xué)人文課程視為有機(jī)組成的課程群，并按課程內(nèi)在邏輯劃分為三個(gè)差等性層級(jí)。第一個(gè)層級(jí)為基礎(chǔ)性的人文社科課程，主要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生了解倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)等深入認(rèn)識(shí)和解釋社會(huì)生活的課程體系。這一階段的課程以通識(shí)性教育為主，可以縮減各門(mén)課程的學(xué)時(shí)數(shù)并延聘國(guó)內(nèi)外知名人文社科專家來(lái)校開(kāi)設(shè)講座，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣并提供較為前沿性的人文研究視角。第二個(gè)層級(jí)是醫(yī)學(xué)人文基礎(chǔ)課程，以醫(yī)學(xué)和人文交叉領(lǐng)域?yàn)檠芯繉?duì)象的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《社會(huì)醫(yī)學(xué)》《衛(wèi)生法學(xué)》為主體，在學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)和人文知識(shí)有概念性了解的基礎(chǔ)上引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注兩者交叉結(jié)合領(lǐng)域產(chǎn)生的新問(wèn)題，拓展學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的深化認(rèn)識(shí)。第三個(gè)層級(jí)以應(yīng)用性的醫(yī)學(xué)人文課程為主，主要開(kāi)設(shè)在本科高年級(jí)階段，目的是指導(dǎo)學(xué)生更有效的處理臨床實(shí)踐中所遭遇的法律困境、醫(yī)患矛盾和倫理抉擇等沖突。此外，為了滿足醫(yī)學(xué)人文課程的連續(xù)性，必須在課程開(kāi)設(shè)的過(guò)程中回應(yīng)醫(yī)學(xué)教育終身性學(xué)習(xí)的內(nèi)在要求。其具體手段可以參考國(guó)外醫(yī)學(xué)人文教育的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，即將課程選擇和內(nèi)容安排與具體的臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，意圖為臨床工作提供理論化的解決策略，并引起學(xué)生足夠的價(jià)值思考。例如開(kāi)設(shè)關(guān)于臨終關(guān)懷的倫理抉擇、安樂(lè)死的臨床困境、醫(yī)患矛盾的化解機(jī)制為主題的課程等，同時(shí)將低年級(jí)曾學(xué)習(xí)過(guò)的《醫(yī)患溝通》、《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》等課程重新開(kāi)設(shè)，但內(nèi)容更貼近臨床問(wèn)題，以此實(shí)踐醫(yī)學(xué)人文課程體系的序貫性目標(biāo)。

三、以綜合性原則落實(shí)醫(yī)學(xué)人文課程序貫性實(shí)施

醫(yī)學(xué)人文課程的序貫性體系構(gòu)建是保障醫(yī)學(xué)教育水平的重要載體，在此過(guò)程中就需要不斷調(diào)動(dòng)和整合各方資源來(lái)增強(qiáng)課程序貫性的落實(shí)效能。當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的現(xiàn)實(shí)就是既有的醫(yī)學(xué)人文教育不能深入臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)，產(chǎn)生這一實(shí)踐困境的原因在于目前仍然難以突破現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)課程教育的階段性安排。即正規(guī)的學(xué)院化醫(yī)學(xué)教育與實(shí)踐性的臨床教育在課程和教育內(nèi)容上的殊異，加之臨床工作更注重能夠操作性的實(shí)踐，從而缺乏對(duì)人文目標(biāo)和價(jià)值的的追求。為了打破這一橫亙?cè)谠盒Ｅc醫(yī)院之間教育的壁壘，就必須探索出適合臨床實(shí)踐需求的醫(yī)學(xué)人文教育手段。其實(shí)現(xiàn)路徑可以借鑒部分醫(yī)院開(kāi)展專門(mén)化的學(xué)術(shù)沙龍方式，即由資深的醫(yī)學(xué)專家針對(duì)臨床中凸顯的醫(yī)學(xué)人文議題進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)探討，并將學(xué)生參與此類沙龍的學(xué)習(xí)狀態(tài)進(jìn)行量化考評(píng)并使之成為臨床考核的必須構(gòu)成。此外，也可以將目前臨床實(shí)踐中常用的 PBL（Problem-Based Learning，簡(jiǎn)稱PBL，也稱作問(wèn)題式學(xué)習(xí)）學(xué)習(xí)法應(yīng)用到醫(yī)學(xué)人文教育之中，以主題式的研究鼓勵(lì)學(xué)生探索多元化的問(wèn)題解決策略。

此外，為了配合綜合性原則在醫(yī)學(xué)人文課程序貫性體系建設(shè)方面的落地，還必須建立起行之有效的多元化評(píng)價(jià)機(jī)制。這一評(píng)價(jià)機(jī)制必須要在完成醫(yī)學(xué)人文知識(shí)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上回應(yīng)學(xué)生的批判性思維養(yǎng)成的內(nèi)在需要，這與傳統(tǒng)臨床實(shí)踐階段重操作技能和醫(yī)學(xué)理論知識(shí)掌握的現(xiàn)實(shí)之間產(chǎn)生了矛盾。為了化解臨床醫(yī)學(xué)人文教育效果評(píng)價(jià)的困局，可以綜合采用多元化的評(píng)價(jià)手段。第一，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文知識(shí)與臨床實(shí)踐技能的有效融合。第二，培養(yǎng)和鼓勵(lì)學(xué)生在實(shí)務(wù)工作中利用醫(yī)學(xué)人文知識(shí)解決臨床問(wèn)題。為了有效達(dá)到兩大目標(biāo)的完成，必須改革現(xiàn)有的教學(xué)效果評(píng)價(jià)機(jī)制。也即應(yīng)在繼續(xù)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握的考核前提下，采取一些與臨床實(shí)踐相結(jié)合的評(píng)價(jià)手段。例如通過(guò)患者打分的方式考察醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)患溝通的處理能力，通過(guò)同行評(píng)議的方式考察學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、人文關(guān)懷能力等水平。也可以探索將醫(yī)學(xué)人文能力的培養(yǎng)納入住院醫(yī)師規(guī)培考核體系之中，并將評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與臨床的評(píng)優(yōu)考核相掛鉤，以實(shí)踐化的方式不斷推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文知識(shí)與臨床實(shí)務(wù)工作的有機(jī)結(jié)合。