加長生物柄半髖置換聯合八珍湯治療老年股骨粗隆間骨折臨床觀察

盧乙磊 包偉東

如今中國已經邁入老齡化社會，老年股骨粗隆間骨折的患者在臨床上十分常見。臨床治療老年粗隆間骨折的方法較多，常見的有動力髁螺釘、動力髖螺釘、髓內釘等[1]。內固定雖然可以達到滿意的臨床效果，但是存在手術時間長、術后需長期臥床、護理不便等問題，加上術后需要長期臥床，容易出現內外科并發癥如血栓、肺炎、褥瘡、泌尿系統炎癥等，尤其老年患者自身體質差，病死率達15%～20%[2]。因此讓老年高齡粗隆間骨折患者早期下床對提高他們的生活質量，減少并發癥，延長生命十分重要。筆者采用加長生物柄半髖關節置換聯合口服八珍湯治療老年股骨患者粗隆間骨折取得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析2016年6月—2018年9月我科收治的36例老年股骨粗隆間骨折患者，隨機分為2組，其中觀察組20例：男12例，女8例；年齡(80.0±3.1)歲；骨折分型：A1型 2例，A2型4例，A3型14例。對照組16例：男7例，女9例；年齡(81.0±3.5)歲；骨折分型:A1型3例，A2型2例，A3型11例。2組患者性別、年齡、骨折分型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準符合《中醫正骨學》[3]中的診斷標準。1)患者有外傷病史；2)臨床表現典型；3)骨折移位則出現肢體短縮，患肢內收外旋位，按壓及叩擊陽性，粗隆部腫脹，髖關節功能障礙；4)X線片、CT等影像學檢示股骨粗隆間骨折；5)中醫辨證為氣血虧虛：癥見神疲乏力、面色蒼白、少氣懶言，髖部疼痛，站立及行走不能，舌質淡或暗紅，苔薄，脈細弱或澀。

1.3 納入標準1)年齡>65歲；2)新鮮粗隆間骨折；3)符合上述粗隆間骨折診斷標準。

1.4 排除標準1)開放性骨折；2)有肝、腎、心、肺等嚴重內臟疾病者；3)合并血管或神經嚴重損傷者；4)有精神疾病者；5)合并髖臼骨折者；6)對假體材料過敏者；7)對中藥過敏或者不能按醫囑服用中藥者。

1.5 治療方法對照組：1)手術方法：全麻后，患者取側臥位，所有患者均采用髖關節后外側入路，切開皮膚、闊筋膜切鈍性分離臀大肌的肌纖維，屈膝內旋患肢以顯露梨狀肌、閉孔內肌、上下孖肌、閉孔外肌及股方肌等外旋肌群，暴露股骨大轉子，牽引、外展內旋進行復位,于股骨距上方1～1.5 cm處截骨。股骨距完整、小粗隆骨折者，于股骨頭下斜行截骨，將股骨頸下移；骨折塊較大者復位大、小粗隆 , 并用8字鋼絲進行捆綁固定，重建股骨距；股骨距缺失，且大、小粗隆粉碎骨折者, 復位大粗隆，鋼絲捆綁固定大粗隆與股骨近端，安裝生物型加長柄，并重建股骨距；依次采用從小到大的髓腔銼進行擴髓，針對骨質十分疏松存在擴髓時骨折風險的患者可以進行近端髓腔鋼絲預捆，根據髓腔大小和術中假體的穩定性選擇合適的加長生物柄，并確保置入角度、深度符合安放標準，術中檢查不存在脫臼風險，雙側下肢長度相差在1 cm以內，充分沖洗，放置引流，縫合關節囊和傷口。2)術后常規應用抗炎、消腫、預防血栓、止痛、活血等藥物治療，適當功能鍛煉，引流管于術后24～48 h內拔除。觀察組：在對照組基礎上于術后第2 d或第3 d根據患者術后狀態開始口服八珍湯，處方:黨參 15 g，川芎 12 g，白術 15 g，當歸12 g，白茯苓 12 g，熟地黃 12 g，白芍 12 g，炙甘草 10 g，生姜6 g，大棗9 g。服用方法：一劑水煎200 ml，早晚各100 ml，溫服，7 劑為一個療程，服用8個療程。

1.6 觀察指標以Harris髖關節評分表為依據，術前和術后1、6、12個月分別對患者髖關節功能進行評價，內容包括疼痛、關節功能、關節活動度、畸形等。滿分100分，優：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差<70分。

2 結果

2.1 2組患者手術前后Harris髖關節療效比較術前2組患者各指標差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月、6個月、12個月觀察組各指標優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術前后Harris髖關節評分比較 (例，

2.2 2組患者術后1年Harris髖關節療效比較觀察組患者優良率為90.0%，高于對照組患者優良率68.8%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后隨訪1年 Harris髖關節療效比較 (例，%)

3 討論

老年人粗隆間骨折多與骨質疏松關系密切，一旦遇到低能量創傷很容易導致骨折。股骨粗隆間骨折臨床表現主要以髖部的腫脹、疼痛、壓痛、功能障礙為主，部分患者可見皮下瘀斑，站立及行走不能，因為粗隆間血供豐富，可見粗隆部腫脹，患肢短縮，呈內收畸形。臨床治療分為保守治療和手術治療。保守需要關節長期制動，這將引起一系列并發癥[4,5]。相比保守治療，手術治療可以讓患者盡早功能鍛煉或下床，利于關節功能恢復，同時大大降低墜積性肺炎、泌尿系統感染、深靜脈血栓等發生[6]。手術治療主要以髓內釘系統和人工假體置換為主。我們知道，股骨粗隆間骨折治療的“金標準”是切開復位內固定術，尤其PFNA往往是臨床大夫的首選治療方案。內固定松動失效也較常見，加長生物柄假體置換可有效避免該并發癥。但對于高齡老年患者來說，如何減少手術時間，提高手術速度，降低手術難度，減少手術風險，提高手術安全性和患者生存率，才是臨床大夫需要面對的首要問題[7]。因此，針對高齡老年患者粗隆間骨折，關節置換相比切開內固定更具有優勢，尤其加長生物柄半髖生物假體置換可以大大減少手術時間，從而降低手術風險，同時其穩定性牢固，患者可以早期下床功能鍛煉，有效減少內固定失效并發癥。

老年人因脾胃逐漸虛衰，飲食減少，脾胃運化降低，氣血生化不足，多伴有氣血不足，加上手術創傷，術中出血、術后隱性失血等，身體虛弱，飲食不佳，氣血虧虛加重，如果不能及時調整，部分患者會出現嚴重貧血，不僅會影響骨折的愈合，嚴重者可能危及生命。因此術后裨益脾胃，補氣養血對患者的恢復十分重要，利于患者早日下床功能鍛煉。八珍湯出自《太平惠民和劑局方》，由四物湯和四君子湯組成，藥物包括：黨參、川芎、白術、當歸、白茯苓、熟地黃、白芍、炙甘草、生姜、大棗。主要用來治療氣血兩虛證，多由久病失血尤其失血過多而致，病位在心、脾、肝三臟。心主血，肝藏血，心肝血虛，故見面色蒼白、頭暈目眩、心悸怔忡、舌淡脈細。脾主運化而化生氣血，脾氣虛，故面黃肢倦、氣短懶言、飲食減少、脈虛無力。治宜益氣與養血并重。方中當歸補血活血，調經止痛，潤腸通便。川芎活血行氣，祛風止痛。白芍平肝止痛，養血調經，斂陰止汗。熟地黃滋陰補血，益精填髓。黨參補中益氣，健脾益肺。白術健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎。茯苓健脾化飲、寧心安神。甘草補脾益氣，緩急止痛，調和諸藥。其中人參與熟地黃相配，益氣養血，共為君藥。白術、茯苓健脾滲濕，助人參益氣補脾。當歸、白芍養血和營，助熟地黃滋養心肝，均為臣藥。川芎為佐，活血行氣，使地、歸、芍補而不滯。炙甘草為使，益氣和中，調和諸藥。

綜上所述，加長生物柄半髖置換聯合八珍湯治療老年股骨粗隆間骨折可操作性強，患者術后康復快，下地時間早，手術流程簡化，手術時間縮短，利于術后快速恢復，避免并發癥，提高患者生活質量，值得臨床推廣和應用。