平樂治筋手法聯合中藥熏洗治療膝骨關節病合并滑膜炎臨床觀察

劉芬之 南曉靜 李 靜 郝 軍

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis, KOA)又稱膝骨關節病，KOA是一種常見的慢性關節疾病。主要病變是關節軟骨的退行性變和繼發性骨質增生[1]。臨床表現為緩慢發展的膝關節疼痛、僵硬、腫脹伴活動受限。隨著我國社會進入老齡化,該病的發病率有所上升，且女性較男性多[2],嚴重影響患者生活質量[3]。膝骨關節病合并滑膜炎是指關節軟骨退變或損傷時，破壞的軟骨細胞分解出有害的物質，刺激滑液，引起滑膜炎，導致關節腔內的代謝物質滲出，使關節液的代謝失常，引起關節水腫[4]。其主要癥狀是膝關節疼痛以前外側較重，關節腫脹，屈伸不利，對患者的日常活動和生活質量造成很大影響。目前西醫治療骨關節合并滑膜炎的方法主要有口服非甾體類抗炎止痛藥、關節腔穿刺、抽吸及藥物注射，關節鏡治療等方法[5]，但易反復發作。筆者從2018年7月—2018年12月，對選取的79例骨關節病合并滑膜炎患者在中藥熏洗的基礎上分別予以常規手法按摩及平樂正骨治筋手法，取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年7月—2018年12月收治的79例骨關節病合并滑膜炎患者，年齡55～75歲，平均(63.79±6.78)歲；病程0.4～1年；左膝26例,右膝23例,雙膝30例。本研究方案符合倫理學要求，開展之前獲醫院倫理委員會審核通過。按隨機數字表法將全部患者分為治療組39例和對照組40例。治療組年齡平均(63.84±6.70)歲，對照組年齡平均(63.77 ±6.83 )歲，2組在年齡、體質量指數、髕骨上2 cm處周徑等指標上無顯著差異性，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料對比 (例，

1.2 診斷標準參照《骨關節炎診療指南2018版》[6]中有關KOA的診斷標準，近1個月內反復的膝關節疼痛，X線片(站立位或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨贅形成，年齡≥50歲，晨僵時間≤30 min，活動時有骨摩擦音(感)。排除伴嚴重高血壓、心腦血管及由其他因素引發的關節滑膜炎。

1.3 納入標準1)符合上述診斷標準；2)年齡50～70歲；3)無心臟病、高血壓、糖尿病等；4)同意參與本項觀察并簽署知情同意書。

1.4 排除標準1)X線檢查有其他關節疾病者；2)合并有開放性創口者；3)炎癥性感染所致疼痛、紅腫、腫脹者；4)因服用過其他藥物而影響本試驗療效者；5)妊娠期或哺乳期婦女；6)由于各種原因中途放棄者，或觀察期間接受其他療法無法判定療效者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法入院后醫生經過全方位檢查評估后確定治療方案。治療組和對照組患者均給予我院外洗藥協定方膝痛寧(牛膝15 g，川芎15 g，大黃5 g，桂枝6 g，紅花10 g，黃柏15 g，炒蒼術15 g，茜草20 g，薏苡仁15 g)熏洗。由我院統一煎熬制成藥液，袋裝備用，隨意調節時間和溫度，感覺過熱或過涼等不適時及時告知，熏洗完畢仔細觀察熏洗部，根據醫囑每次熏洗前將藥液加熱至設定溫度(45～48 ℃)，每日2次，每次30 min。熏洗前詢問患者是否有藥物過敏現象，查看熏洗部位皮膚有無損傷，在熏洗過程中皮膚是否燙傷，熏洗后多飲水，注意熏洗部位保暖，避免受涼。對照組熏洗完畢休息10 min后根據《推拿學》[7]中的常規手法進行治療，每日1次，每次15～20 min 。治療組熏洗后行平樂治筋手法[8]：1)首先采用揉藥法用拇指指腹將祖傳特效藥七珠展筋散(藥準字)少許分別涂抹于內外膝眼處，用拇指指腹在內外膝眼處的皮膚做順時針旋轉摩擦，其余四指固定于肢體上，手法易輕，只起到摩擦作用，不能使局部皮膚活動，旋摩直徑約3 cm，每次旋摩50～100圈；2)囑患者仰臥位，膝關節處于微曲狀態，腘窩下墊軟枕，先松膝關節周圍的股直肌、股外側肌、股內側肌附著部使用揉摩、捏拿手法法進行治療。在膝關節周圍局部水平按揉數次，根據病情以拇指或拇指、食指協同其他手指做垂直于筋肉走向的撥動或推拉或在關節周圍順皮膚紋理揉按，手法要沉穩，適中；3)運用活筋法被動活動髖、膝、踝關節，施法過程中要讓患者主動配合做患肢的伸展，使患肢向遠端舒展；4)最后用通筋活絡法以安撫疏通周身的氣血，即用拇指或肘尖點按阿是穴、委中穴、血海、梁丘、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉、足三里等穴，每次5～10 min，每日1次。

1.5.2 觀察指標所有患者均在入院時及治療1個療程(21 d)后進行膝關節疼痛及功能評分，疼痛評分采用視覺模擬評分量表(visual analogue score,VAS)。膝關節功能采用HSS功能評定標準，總分為100分，疼痛30分，功能活動22分，關節活動度18分，肌力10分，無畸形10分、無不穩定10分，使用拐杖或有關節伸直時減分，分值越大表明功能越好。

1.5.3 療效評定標準根據國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[9]評定療效。臨床治愈：疼痛等癥狀消失，關節活動正常，主要的理化檢查指標正常；顯效：部分癥狀消除或主要癥狀消除，關節活動不受限，理化檢查指標基本正常，X線顯示明顯好轉；有效：主要癥狀基本消除，關節活動輕度受限，主要理化檢測指標有所改善，X 線顯示有好轉；無效：主要癥狀與關節活動無明顯改善。

2 結果

2.1 2組患者VAS評分比較1個療程后2組患者膝關節疼痛都較治療前顯著降低，且治療組患者疼痛程度明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 (例，

注: 治療前與對照組相比，1)P>0.05；治療后與對照組相比，2)P<0.05；與治療前相比，3)P<0.05

2.2 2組患者HSS評分比較1個療程后2組患者膝關節功能較治療前明顯改善，且治療組患者膝關節功能較對照組更好(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者HSS評分比較 (例，

注: 治療前與對照組相比，1)P>0.05；治療后與對照組相比，2)P<0.05；與治療前相比，3)P<0.05

2.3 2組患者治療效果比較治療組總有效率為89.74%，高于對照組總有效率77.50%，P<0.05。見表4。

表4 2組患者療效比較 (例，%)

3 討論

膝關節滑膜炎是以膝關節腫脹、疼痛、積液、功能活動受限為主要癥狀的非感染性炎癥性疾病[10]。主要是因其關節腔大，滑膜面積廣泛，受到損傷后，滑膜血管擴張，產生大量滲出液，血漿和血細胞外滲，同時滑膜細胞分泌活躍，產生黏液素。滲出液中含有紅細胞、白細胞、膽紅質、脂肪、黏液素和纖維蛋白等[11]，嚴重者呈血性。關節積液導致關節腫脹，關節活動受限，如不及時處理，可發生滑膜肥厚、粘連、軟骨萎縮等[12]。近年來國內外的一些研究表明導致膝關節滑膜炎的重要環節主要是血管反應，除此之外某些如免疫系統、纖維蛋白系統以及關節腔內炎性代謝產物的釋放等因素的參與也是發生此病的充分病因[13]。膝骨關節病合并滑膜炎是骨關節病中常見病，主要是由于過度使用膝關節導致周圍肌肉牽張，軟骨下骨小梁的微小骨折，骨膜神經末梢受刺激，骨畸形所致的韌帶張力過高或積液 ，軟骨下骨重建引起的靜脈充血，實際上不同的病人可以有不同的機制占主要作用，這就解釋了為什么不同的病人對同一種治療的反應可以不同。滑膜富含神經纖維，因此滑膜炎是造成骨關節疼痛的主要原因，隨著疼痛的進展，滑膜炎的表現逐漸突出，并且可以成為疼痛的主要原因，骨關節炎的炎癥造成軟骨破壞后釋放的蛋白多糖和軟骨碎片引起炎性介質釋放，刺激了疼痛感覺受體細胞，從而可直接造成軟骨的破壞。關節腔內壓力增大，關節液的吸收與分泌失衡，滑膜受到關節腔內積液中炎性因子的刺激，進一步阻礙滑膜靜脈及淋巴回流。因此臨床上多出現腫痛、關節活動屈伸不利等癥狀，所謂不通則痛也。平樂正骨—國家級非物質文化遺產，起源于河南省洛陽市平樂村，行醫220 余年，遍布海內外，已經成為近現代影響最大的骨傷科學術流派[14]。平樂治筋手法[15]根據“按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結之腫”的原理，以手法按摩推拿可行氣活血，舒筋通絡，既可通利關節，又可強筋壯骨。《手法釋義》也載有：“按者，謂以手往下抑之也，摩者，謂徐徐揉摩之也，此法蓋為皮膚筋肉受傷，但腫硬麻木，而為骨斷者設也”。平樂治筋手法以活血通絡、消腫止痛、強筋壯骨為原則，選取陽陵泉、陰陵泉、阿是穴、鶴頂穴、內外膝眼等穴位直接作用于患者病變的膝關節，且無創傷，效果明顯。中藥熏洗是借用中藥熱力可使患處直接吸收發揮藥理作用，藥力和熱力有機結合，從皮到肉，從筋到骨，由外到內，層層滲透，減輕水腫和炎癥反應，促進炎腫消退，達到鎮痛、促進關節及肢體功能活動恢復的目的[16]。本研究結果提示，治療組采用我院平樂治筋手法聯合中藥熏洗，能有效緩解患者因膝骨性關節炎帶來的痛苦。