家庭醫生簽約聯合體質辨識服務對廣州社區高脂血癥居民的影響*

張 靜 李 軍 張偉聰

家庭醫生簽約是社區慢性病管理中較為重要的一種干預手段，已成為我國當前公共衛生服務和基本醫療服務中推行的一個全新模式[1，2，4]。2016年國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委等印發了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》(國醫改辦發〔2016〕1號)，明確指出：到2017年，家庭醫生簽約覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約覆蓋率達到60%以上。到 2020 年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現“家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋”的主要目標。近年來，廣州市社區醫療機構在開展家庭醫生簽約工作中也取得一定進展，此服務模式得到眾多社區居民的認可，提高了患者對醫療服務的滿意度[3～6]。

血脂異常是引發心腦血管疾病的重要誘因之一，已有研究表明，冠心病患者多集中在中老年人，但隨著生活水平的提高，以及缺乏運動、熬夜、飲食不規律等因素的影響，其發病年齡呈年輕化發展趨勢。我中心早在2012年就對廣州市棠下街社區衛生服務中心轄區內高脂血癥患者進行了健康管理分析[7]，發現血脂異常人數421人，占建檔人數的19.26%，血脂異常情況相當嚴重，同時，也發現體質因素在高脂血癥居民中有明顯的分布規律[8,9]，可以采取有針對性的預防措施來避免可能導致的心腦血管疾病。因此，本文觀察了家庭醫生簽約聯合中醫體質辨識服務對社區高脂血癥人群的健康管理效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月—2017年12月在廣州市天河區棠下街社區衛生服務中心進行健康體檢及中醫體質分型，且確診為高脂血癥居民共計203例。診斷標準參照《中國成人血脂異常防治指南》(2016年修訂版)；中醫體質判定標準參照《中醫體質分類與判定》標準分為9種體質。按照簽約和未簽約家庭醫生式服務分為2組，其中干預組102例，男53例，女49例；年齡35～60歲，均值(48.17±9.06)歲。對照組101例，男54例，女47例；年齡35～60歲，均值(49.08±8.93)歲。2組患者一般資料對比無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組只進行藥物治療，依據患者血脂水平及血脂異常的分型決定，給予他汀類藥物、貝特類藥物，治療期間嚴格監測藥物不良反應，進行為期1年的觀察；干預組進行家庭醫生簽約及中醫體質辨識服務。干預組干預內容：首先，評估患者現存或潛在的健康問題，介紹高脂血癥的發病病因、病情轉歸、治療方法及預防措施等；其次，發放高脂血癥的相關宣傳資料，幫助患者認識高脂血癥；最后，根據體質辨識結果，給予不同的健康管理方案，主要從飲食教育、改變不良生活習慣、幫助患者選擇適合自己的運動項目、培養積極的興趣愛好及必要的心理指導著手，緩解不良心理情緒及負擔。同時，發放相應的體質健康處方，指導患者藥膳。服務形式有：1)個性化教育：根據個人生活習慣，分為吸煙教育、飲酒教育、飲食教育、運動教育4個主題；2)中醫小組化教育：按中醫9種體質分小組，同類型體質的居民對自身會有更深入的了解，也能互相觀察比較個人特點，每種體質有不同處方，居民可明確按照處方建議調整飲食藥膳。對照組使用常規他汀類等降脂藥物。

1.2.2 觀察指標干預前后分別檢測2組居民的血膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)以及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；對干預前后的生活行為方式等情況進行調查統計；比較干預前后體質類型的變化。

2 結果

2.1 2組患者觀察前后生活行為改善情況比較干預組經過為期1年的干預后，吸煙、過量飲酒、低脂低鹽飲食、適量運動等生活行為均有改善，與觀察前差異有統計學意義(P<0.05)；且2組觀察后，干預組各項指標與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者觀察前后生活行為改善情況比較 (例，%)

注: 與本組觀察前比較，1)P<0.05；與對照組觀察后比較，2)P<0.05

2.2 2組患者觀察前后血脂指標比較觀察后，2組TC、TG、LDL-C水平與本組觀察前各指標水平差異有統計學意義(P<0.05)，HDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者觀察前后血脂指標比較 (例，

注: 與本組觀察前比較，1)P<0.05

2.3 2組患者觀察前后體質類型的變化比較觀察前，2組體質類型人數最多的為痰濕質，其次有氣虛質、陽虛質、濕熱質等；觀察后，對照組平和體質明顯減少；干預組體質類型分布由高到低依次為平和質(36.27%)、痰濕質(15.69%)、陽虛質(11.76%)、濕熱質(10.78%)。痰濕體質明顯減少，平和體質明顯增多。見表3。

表3 2組患者觀察前后體質類型的變化比較 (例，%)

3 討論

血脂增高促使體內三酰甘油的合成增加和轉運障礙，是引起心腦血管疾病的一個重要病因，但臨床常用的降脂藥對人體多臟器具有不良反應，如損傷腎臟導致蛋白尿，肌酐和尿素氮的升高；影響肝臟出現轉氨酶升高；同時，降脂藥物療效難以持久，突然停藥存在血脂反彈的情況；且患者對其不良反應存在擔憂，又苦于沒有合適的藥物替代。

高脂血癥的治療，除了藥物干預，綜合性非藥物干預即治療性生活方式改變是首要的、基本的治療措施，如合理膳食、戒煙限酒、適當運動等。據調查顯示，我國居民的膳食結構以畜肉類及油脂食物為主，谷類食物消耗明顯偏低，這種現象提示控制飲食在一定程度上可以預防高脂血癥；同樣，運動干預可以避免藥物治療引起的諸多不良反應，在易行性和經濟性方面也具有顯著的優勢。

本研究結合中醫“體質辨識”，干預后不僅在各項血脂指標方面差異具有顯著性，體質上也呈現出顯著變化，患者通過對高脂血癥的正確認知，行動上從運動、飲食、生活習慣等各方面都作出了改變，原本焦慮的情緒得到了放松，抽煙、飲酒也減少了，痰濕體質人數明顯減少，平和體質人數增多。而對照組，隨著用藥時間的延續，平和體質數量呈下降趨勢，其余8種偏頗體質則有不同程度的增長。我國衛計部門早已明確提出要堅持疾病預防為主，促進健康與防治疾病緊密結合，本研究以此為指導理念，推進家庭醫生簽約服務，將社區團體作為載體，家庭作為單位，患者為整個服務工作的中心[10]，醫護人員在提供家庭醫生服務的過程中，加入中醫體質辨識服務，做出有針對性的個性化治療，既符合國家基本醫療方針，又解決了慢性病預防、管理、治療的問題。

結合本研究資料，筆者認為，家庭醫生簽約服務是防治高脂血癥的方向，中醫體質辨識是方法，通過家庭醫生簽約聯合中醫體質辨識服務能使社區高脂血癥人群徹底認識和了解高脂血癥及由此引發的心腦血管危害，認識個人的體質，幫助居民建立良好生活習慣，注重飲食、運動，情緒對高脂血癥的影響，最終減少高脂血癥所導致的嚴重后果，值得社區醫生推廣應用。同時需要重視的是，家庭醫生簽約及中醫體質辨識服務對于居民來說是一項新生事物，還需要社區醫生提供連續、長期的服務，社區衛生服務機構應利用各種資源、豐富的形式來開展健康宣傳教育活動，提高社區居民對家庭醫生簽約及中醫體質辨識服務的認識，逐步實現家庭醫生“守門人”的作用，最終實現減少慢性病發病率的目的。