酒精性肝硬化并發單核細胞增生李斯特菌感染致腹膜炎1例

馬 麗，黃 玲

(南京中醫藥大學附屬南京醫院/南京市第二醫院檢驗科，江蘇南京 210003)

單核細胞增生李斯特菌(LM)是一種人畜共患病的病原菌，廣泛分布于自然界及動物源性食品中(肉、奶制品、海產品等)，對外界環境適應能力較強，多見于夏末秋初，人類感染LM主要通過食物傳播途徑，且多為散發性感染[1]。肝炎患者由于肝功能受損嚴重，機體免疫防御功能低下，容易誘發各種感染，導致肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血以及感染性休克等多種嚴重并發癥，甚至發生多臟器功能衰竭，預后差，病死率高。目前已有酒精性肝硬化并發細菌性腹膜炎的報道[2]，但多為革蘭陰性桿菌感染，而肝硬化合并LM引起的腹膜炎在臨床上鮮有報道。本文對本院于2018年3月收治的1例LM引起的酒精性肝硬化并發腹膜炎的病例總結報道如下。

1 病歷資料

患者，男，76歲，因“發熱伴四肢抽搐半天”于2018年3月入院。入院半天前無誘因出現發熱，無意識喪失，能自主復述摔倒發生過程。既往有酒精性肝硬化1年余，腹部膨隆，全身多處色素沉著。入院查體：腹部稍膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音正常，約4次/分，雙下肢輕度水腫。血常規示WBC 10.94×109/L，紅細胞3.88×1012/L，血小板135×109/L，中性粒細胞百分比86.7%；C-反應蛋白101.40 mg/L；降鈣素原(PCT)18.10 ng/mL；腹水常規示黃色，微渾，李凡他試驗陽性，白細胞數0.95×109/L，多核占70%，單核占30%。腹水生化示總蛋白4.7 g/L，乳酸脫氫酶46 IU/L，葡萄糖14.4 mmol/L，氯106 mmol/L，腺苷脫氨酶0.3 U/L。血生化提示肝功能為清蛋白20.1 g/L,球蛋白31.4 g/L，清球蛋白比值0.64。

2 細菌培養及鑒定

入院時行無菌操作腹腔穿刺抽取患者腹水8～10 mL，注入血培養瓶，采用BACT/ALERT 3D 240型血培養儀(購自法國梅里埃公司)培養，18 h時機器提示陽性結果；無菌注射器抽取培養液分別轉種哥倫比亞血瓊脂(BA)培養皿、巧克力瓊脂培養皿及沙保羅培養皿的同時培養液涂片革蘭染色鏡檢，鏡下疑革蘭陽性小桿菌；35 ℃有氧培養24 h后可見光滑，灰白色，半透明，濕潤菌落，直徑約為0.5～2 mm，刮開菌落可見有狹窄的β溶血環，隨時間延長菌落略大，溶血環趨于明顯，觸酶陽性，氧化酶陰性，菌落涂片示革蘭陽性小桿菌，直或稍彎有的呈V字形，成對排列，見圖1。挑取純培養菌落，用MicroScan WalkAway40細菌鑒定儀(購自德國西門子公司)進行菌株鑒定，結果提示為李斯特菌屬，生化反應符合，鑒定符合率97%。25 ℃半固體培養48 h，典型倒傘樣動力，見圖2，而35 ℃培養時半固體動力陰性。用金黃色葡萄球菌標準菌株ATCC 25923作為質控菌株進行CAMP實驗，結果發現血瓊脂平板上兩種細菌相交處呈長方形加強溶血區域，見圖3。

注：革蘭陽性小桿菌呈直、稍彎或V字形，部分成對排列
圖1菌落涂片革蘭染色×1 000倍鏡下分析結果

注：25 ℃半固體培養48 h時，LM呈典型倒傘樣動力
圖2細菌動力實驗(半固體培養基)

入院后結合臨床表現和輔助檢查初步診斷為自發性腹膜炎引起持續高熱，遂予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，并加用呋塞米利尿，減少腹腔積液，之后患者仍有大量腹水，持續高熱，行腹腔引流導管植入，并行腹水引流。入院3 d，患者經頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療后，病情未見好轉。腹水培養鑒定為產單核細胞李斯特菌，由于此菌引起肝硬化并自發性腹膜炎的臨床病例罕見，故臨床經驗調整抗菌藥物為比阿培南聯合利奈唑胺治療，同時再次行腹水培養，病情依舊未見好轉，當培養結果依舊是單核李斯特菌而未見其他微生物，考慮為單純性李斯特菌感染，臨床用藥調整為氨芐青霉素。后患者體溫逐漸下降，生命體征逐漸良好。再次血常規、腹水常規，腹水多次培養為陰性，患者情況好轉，轉入普通病房鞏固治療。見表1。

表1 相關檢查結果

注：ATCC 25923金葡與待測菌相交處加強溶血區域呈長方形
圖3 37℃孵育24 h CAMP實驗檢測結果

3 討 論

肝硬化患者處于免疫抑制和激活并存的免疫紊亂狀態，易于感染和出現炎性反應，而且這種免疫和炎性損傷容易被不斷放大，形成惡性循環[3]，本例患者具有肝硬化病史，全身多處色素沉著，其血清總蛋白、清蛋白水平較低，清球比下降，血清免疫球蛋白M、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、血清補體減少，且存在低鈉血癥等均可導致患者的免疫功能受損，符合LM感染的高危人群特征。肝硬化患者由于代謝紊亂、免疫球蛋白合成減少、粒細胞吞噬功能和單核-吞噬細胞系統功能減弱，補體缺損和血清調理作用下降，腸道菌群移位，容易合并細菌感染，致病菌常以革蘭陰性菌多見，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌及腸球菌等[4]。本例患者入院時腹部膨隆，有移動性濁音，液波震顫陽性，腹水常規李凡他陽性，多核細胞增加，血常規中性粒細胞百分比高，C-反應蛋白及PCT水平明顯升高，初期診斷自發性腹膜炎，用頭孢哌酮舒巴坦經驗抗菌治療，患者病情加重，迅速惡化。分析原因可能為LM對頭孢菌素天然耐藥，臨床上治療首選抗菌藥物為氨芐西林，可以單獨或聯合氨基糖苷類使用；本病例對大多數抗菌藥物均敏感，提示耐藥的LM菌株已經出現，臨床上應加強對該菌株的藥敏監測。

肝硬化患者并發腹膜炎并不少見，但由LM引起腹膜炎的病例報道較為少見，而由LM引起的肝硬化患者自發性腹膜炎的報道則極為罕見，目前國內僅見1例報道[5]。連凱等[6]統計了2002-2012年人和動物LM感染的流行病學數據，發現LM感染病例涉及27個省，其中動物感染報道次數123次，人感染報道病例84例，感染類型以中樞神經系統感染最多(72%)。而本研究自2000年以來，亦只發現了1例LM感染患者，表明LM感染是一種罕見的疾病。然而，隨著飲食習慣的改變(生冷食品保存技術普遍應用、飲食習慣西式化)、老年人口的增加、合并免疫缺陷基礎疾病病例的增多，國內關于LM引發血流感染的報道也逐漸增多[7-8]。應重視單增LM感染這一潛在風險，該病致死率和致殘率高，但是目前進行早期快速診斷還沒有很好的辦法，又因LM感染的臨床表現不特異，與其他細菌所致的自發性細菌性腹膜炎相比,LM合并腹膜炎在臨床表現上除了高熱，腹水外觀多呈血性外，并無其他特異性，且即便檢出也容易被誤認為污染雜菌(如類白喉桿菌)而丟棄，不易引起臨床醫師重視，早期經驗性應用抗菌藥物時也常不能覆蓋，導致治療延誤，所以預防此菌的感染很重要。此外，對于免疫缺陷者、孕婦、兒童及老人等人群，出現反復發熱提示感染，常規經驗用藥后無好轉甚至加重，培養到有動力的桿菌，而不符合革蘭陰性桿菌鑒定時，應考慮到LM的可能，做到早診斷、早治療、早轉歸。