經尿道膀胱腫瘤電切除術術中留取切緣標本對非肌層浸潤性膀胱癌的價值分析

焦向寧 李小順 韓紅甲 馬 江 路 璐 郅玲然

膀胱癌是1種常見的泌尿外科的腫瘤，目前多為非肌層浸潤性膀胱腫瘤，其占初發膀胱腫瘤的70%[1]。目前經尿道膀胱腫瘤電切術是治療非肌層浸潤性膀胱癌的重要手術，其中術后約10%～30%的患者會進展為肌層浸潤性膀胱癌，影響患者的預后[2]。約有50%的患者電切標本未達肌層組織，而術中留取切緣標本可發現癌細胞是否有殘留[3]。因此，本文回顧性分析了2008年1月至2017年6月我院收治的101例經尿道膀胱電切術患者的病例資料，分析經尿道膀胱電切術切緣范圍對非肌層浸潤性膀胱癌復發率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我院2008年1月至2017年6月收治的101例行經尿道膀胱電切術合并膀胱內灌注化療的膀胱癌患者，病例資料完整，所有患者均隨訪1年以上，所有患者均為初次發現膀胱癌。排除因其他疾病去世者、術后行二次電切者、臨床病例資料失訪或不完整者。101例患者中47例術中留取切緣標本，記為A組；切緣標本包括膀胱腫瘤邊緣組織及基底組織，54例未留取切緣標本者為B組。本研究所有患者知情同意，且經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

兩組患者均行硬脊膜外麻醉及全身麻醉，所有患者取截石位。A組患者采用UES-40電切鏡，用0.9%氯化鈉溶液作為循環灌注液，使膀胱粘膜保持相對松弛，避免膀胱過度充盈，于電切鏡下切除腫瘤，之后留取切緣標本。留取切緣的部位包括膀胱腫瘤邊緣及基底，留取標本后，在切緣部位電凝止血，術后行即刻膀胱灌注化療，之后根據病理結果后續治療。切緣陽性定義為切緣結果為原位癌(Tis)及尿路上皮癌；腫瘤進展定義為其G分級及TNM分期中出現其中任何一項增加；腫瘤復發定義為TURBT術后膀胱內有新的尿路上皮腫瘤。

切緣標本發現尿路上皮癌位于Ta期、T1期及單發的Tis者時，患者于術后1個月行二次電切術，病理分期為Ta及T1期者，術后膀胱內規律灌注20 mg羥喜樹堿，1次/周，連續進行8周，之后為每2周1次，再連續8次，之后改為1次/月，連續8個月；對于切緣標本發現尿路上皮癌T2期者，行根治性膀胱切除術及膀胱部分切除術；對于切緣標本為單發的原位癌者，在二次電切術后膀胱灌注60 mg卡介苗，1次/周，6周為1個療程；若切緣標本發現多發原位癌，膀胱灌注卡介苗后，對于原位癌復發者行根治性膀胱全切術。B組僅行經尿道膀胱腫瘤電切術。

1.3 觀察指標

所有患者均行門診、電話隨訪，隨訪時間截止至2018年6月，隨訪時間為12～67個月，以2018年6月或死亡為隨訪終點。所有患者術后均隨訪1年，隨訪時每3個月進行1次尿脫落細胞、B超、膀胱鏡檢查，對于切緣陽性者，每2個月隨訪1次膀胱鏡檢查。術后2～5年內，切緣陽性者每4個月隨訪1次，其與患者每6個月隨訪1次。①對比兩組患者的一般臨床資料；②計算切緣標本對A組患者的切緣陽性率，診斷、治療的改變情況；③對比兩組患者的腫瘤復發率及進展率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的臨床特征對比

兩組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤數量、腫瘤大小、腫瘤分級對比無統計學意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組患者的臨床特征對比

2.2 手術結果

101例患者均完成手術，其中A組47例，切緣陽性率為19.1%(9/47)，其中腫瘤基底陽性6例，陽性率為12.8%(6/47)，腫瘤邊緣陽性3例，陽性率為6.4%(3/47)。其中切緣標本Ta期占1例，占2.1%(1/47)，T1期3例，占6.4%(3/47)，T2期4例，占8.5%(4/47)，Tis期1例，占2.1%(1/47)。A組中5例(10.6%)患者根據切緣標本結果改變了診斷結果，8例(17.0%)患者更改了術后的治療方案，其中5例行二次電切術，占10.6%(5/47)，2例行根治性膀胱切除術，占4.3%(2/47)，1例行膀胱部分切除術，占2.1%(1/47)。B組患者僅行經尿道膀胱腫瘤電切術，見表2。

表2 A組切緣標本病理分期結果/例

2.3 兩組患者腫瘤復發及進展情況對比

A組腫瘤復發率為17.0%(8/47)，B組為35.2%(19/54)，A組明顯低于B組，P<0.05；A組腫瘤進展率為4.3%(2/47)，B組為11.1%(6/54)，組間對比無統計學意義，P>0.05。

3 討論

經尿道膀胱腫瘤電切除術是治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要手段，手術時需確保切除膀胱內的所有腫瘤，且標本中需要含有肌肉組織，來確定腫瘤的病理分期[4]。有研究報道[5]，約有26%～83%的患者術后會出現腫瘤殘余，其中9%～49%的患者實際病理分期被低估。若侵襲性強的腫瘤按照侵襲性差的腫瘤分級進行治療，會大大影響治療效果。而如采用經尿道膀胱腫瘤電切除術切緣標本，可在一定程度上防止以上情況[6]。因此本文分析了經尿道膀胱電切術術中留取切緣對膀胱癌患者術后復發的影響。

有研究發現[7]，行二次電切術的非肌層浸潤性膀胱癌患者，首次發現電切術的腫瘤殘留率為35%左右，且有9%的患者被低估了腫瘤分期。而對患者行二次電切術需到術后4～6周方可進行，且具有一定盲目性，因此在經尿道膀胱腫瘤電切除術中留取腫瘤基底標本，可以降低以上情況的發生。本研究結果表明，101例患者均完成手術，其中A組47例，切緣陽性率19.1%，其中腫瘤基底陽性6例，陽性率為12.8%，腫瘤邊緣陽性3例，陽性率為6.4%。其中切緣標本Ta期1例，占2.1%，T1期3例，占6.4%，T2期4例，占8.5%，Tis期1例，占2.1%。A組中5例患者根據切緣標本結果改變了診斷結果，8例患者更改了術后的治療方案，其中5例行二次電切術，占10.6%，2例行根治性膀胱切除術，占4.3%，1例行膀胱部分切除術，占2.1%。B組患者僅行經尿道膀胱腫瘤電切術。表明經尿道膀胱腫瘤電切除術術中留取切緣標本，可提高患者的診斷準確性，指導臨床醫師選擇合適的術后治療方案。主要是由于經尿道膀胱電切術可在術中留取腫瘤邊緣或基底組織，單獨送病理進行檢查，提高診斷的準確率，以更好的指導患者術后的治療方案[8]。

本組結果表明，A組的腫瘤復發率明顯低于B組，可能是由于A組部分患者經過切緣標本的判斷，確定了A組患者的最終病理分期，從而改善了患者的治療效果[9]。兩組患者的腫瘤進展對比無統計學意義，可能與本研究病例資料過少，隨訪時間較短有關。

綜上所述，經尿道膀胱腫瘤電切除術中留取切緣標本，可提高患者病理分期的準確性，以指導患者術后的治療方案。