結腸癌患者經完整結腸系膜切除術后對腹腔沖洗液中細胞因子含量影響

姚 堯 葉 新 張應開

結腸癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，其發病機制尚未完全闡明，已有的研究認為，不良飲食習慣、不安全飲食、不良情緒、遺傳等是其發病的危險因素[1]。有調查發現，在中國結腸癌的發病率較高，這可能與部分地區不良飲食習慣有關[2]。手術是目前唯一有望根治結腸癌的治療手段。傳統結腸癌根治術早期獲得良好的手術治療，多數患者可從中獲益，但術后復發率較高，可能與術中腹腔種植、淋巴結清除不徹底有關[3]。完整結腸系膜切除術可整塊、徹底切除腫瘤病灶和系膜組織，獲得最大化的清掃淋巴結，且不增加手術風險，其對結腸癌的根治性效果已得到臨床公認[4]。有研究發現，腹腔細胞因子水平可影響機體自身抗腫瘤機制，直接影響惡性腫瘤生物學行為[5]。結腸癌患者經完整結腸系膜切除術后對腹腔沖洗液中細胞因子含量的影響相關研究報道較少。本研究探討了結腸癌患者經完整結腸系膜切除術后對腹腔沖洗液中細胞因子含量影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年12月在我院治療的78例結腸癌患者，根據手術方法差異分為兩組，各39例。對照組男性22例，女性17例；年齡31～76歲，平均(45.87±12.44)歲；腫瘤部位：右半結腸18例，左半結腸21例；TNM分期：Ⅱ期20 例，Ⅲ期19例；Ⅱ、Ⅲ期結腸癌診斷標準: 參照美國癌癥聯合委員會(AJCC) 第7 版分期標準。觀察組39例，男性20例，女性19例；年齡38～77歲，平均(46.22±11.87)歲；腫瘤部位：右半結腸19例，左半結腸20例；TNM分期：Ⅱ期20 例，Ⅲ期19例；Dukes分期：A期16例，B期13例，C期10例。納入標準：①均經結腸鏡活檢并病理確診；②腫瘤直徑<6 cm；③首次接受手術治療；④術前無腫瘤轉移，放化療治療史。排除標準：①合并腸梗阻；②急診手術；③腫瘤廣泛浸潤周圍組織者；④合并凝血功能障礙、結腸惡性淋巴瘤、嚴重肝腎功能障礙者。兩組結腸癌患者一般資料比較，具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者采用傳統結腸癌D2根治術，行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，進腹后首先探查有無腫瘤腹腔內種植、轉移、淋巴結轉移，取可疑組織送快速病理檢查。術中注意保護切口，避免擠壓瘤體，結扎腫瘤近遠端腸管。腸管切除位置距腫瘤灶10 cm以上，清除淋巴時一并清掃腸周與中間淋巴結、供血血管根部淋巴結。離斷腸管前采用碘伏消毒近遠端腸管，吻合器吻合腸管，關閉系膜裂孔。無菌生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，逐層關腹。

觀察組患者采用經完整結腸系膜切除術，術前準備、麻醉方法和體位同對照組，進腹后首先探查有無腫瘤種植、轉移、淋巴結轉移，取可疑轉移組織送快速病理檢查。銳性分離壁層筋膜、臟層筋膜，注意保持臟層筋膜完整，高位結扎腫瘤供血血管根部，分離位于腸系膜下的血管，清除血管根部淋巴結、血管周圍脂肪組織。夾閉腸系膜下血管后切斷，根據具體病情行結腸切除及斷端吻合術。術畢采用無菌生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，逐層關腹。兩組術后均給予常規抗感染治療。

1.3 檢測方法

抽取患者手術前后外周靜脈血5 ml，離心10 min，取上層血清放-70 ℃冰箱待測。采用ELISA法檢測血清血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、可溶性白介素-2受體(sIL-2R)、C-反應蛋白(CRP)、皮質醇(Cor)水平(試劑盒購自南京建成生物工程研究所)。儀器為美國Stat Fax22100酶標儀。嚴格按照試劑盒說明書操作。手術結束前進行腹腔沖洗，取腹腔沖洗液3ml，采用PCR法檢測沖洗液中抑癌基因(DCL-1)、G1/S特異性周期蛋白(Cyclin D1)、克隆多藥耐藥基因1(MDR-1)的mRNA含量，檢測儀器為美國Stat Fax22100酶標儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、肛門排氣時間、住院時間。檢測兩組患者血清AngⅡ、sIL-2R、CRP、Cor水平及腹腔沖洗液中DCL-1、Cyclin D1、MDR-1含量情況。記錄兩組患者并發癥情況和局部復發情況，其中總并發癥發生率為切口感染、吻合口漏、腹腔感染和殘端腫瘤殘余發生率的總和。

1.5 統計學方法

應用SPSS 19.0進行處理，計量指標采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用例表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組患者術中出血量、肛門排氣時間、住院時間均低于對照組，淋巴結清掃數量高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術前后應激因子水平變化情況

術后，觀察組患者AngⅡ、sIL-2R、CRP、Cor水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者腹腔沖洗液中細胞因子含量比較

兩組患者手術結束前，進行腹腔沖洗，觀察組患者腹腔沖洗液中DCL-1的mRNA表達水平較對照組高，Cyclin D1、MDR-1的mRNA表達水平較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者臨床指標比較

表2 兩組患者手術前后應激因子水平變化情況

表3 兩組患者腹腔沖洗液中細胞因子mRNA表達水平的比較

2.4 兩組并發癥、復發情況比較

觀察組患者總并發癥率(包括切口感染、吻合口漏、腹腔感染和殘端腫瘤殘余)和局部復發率分別為7.69%和2.56%；對照組為28.21%和5.13%；觀察組患者總并發癥率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥、復發情況比較(例，%)

3 討論

近年來隨著老齡化社會的到來，結腸癌的發病率和死亡率呈現上升趨勢，且隨著年齡的增長，結腸癌發病危險增加，可能是環境、飲食、生活方式、遺傳等因素共同作用的結果。結腸癌不僅給患者及其家庭帶來巨大的身心痛苦，也給社會醫療資源造成沉重的負擔[6]。目前臨床對于結腸癌的治療方法包括手術、化療、免疫療法等，其中手術是其首選治療方法，可徹底清除病灶而獲得根治性效果。但在實際工作中發現，結腸癌術后復發率處于較高水平，肝、肺、腦、骨轉移并不少見，對患者的預后不利[7]。傳統結腸癌根治術是既往治療結腸癌的常用術式，早期患者可獲得良好的手術治療，5年生存率較高，但部分患者術后易復發，可能與術中腫瘤細胞發生腹腔種植、淋巴結清除不徹底有關[8]。經完整結腸系膜切除術是近年來應用較多的1種新術式，沿著先天胚胎發育層面進行銳性分離，有助于保持結腸系膜的完整性，防止因術中結腸系膜破裂而導致的腫瘤細胞播散。整個手術操作過程符合無瘤操作要求，可達到根治性目的[9]。本研究中采用經完整結腸系膜切除術治療者術中出血量少于采用傳統結腸癌根治術治療者，肛門排氣時間、住院時間短于采用傳統結腸癌根治術治療者，術后切口感染、吻合口漏、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發癥發生率低于采用傳統結腸癌根治術治療者，但兩組手術時間差異無統計學意義。上述結果提示，采用經完整結腸系膜切除術治療結腸癌造成的創傷小、術后患者恢復更快，同時并不增加手術難度。這一結果與已見報道的臨床研究結論一致[10]。此外，本組研究還發現，完整結腸系膜切除術治療者術后切口感染、吻合口漏、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發癥發生率以及局部復發率均低于采用傳統結腸癌根治術治療者。分析可能的原因為：①傳統結腸癌根治術術中出血量大，患者所受的創傷重，增加了術后吻合口漏、感染等并發癥的發生率；②傳統結腸癌根治術比較粗糙，術中分離時易將瘤體細胞擠壓擴散至周圍組織，造成術后復發風險高；③術中淋巴結清掃不徹底，瘤體沒有完全切除干凈，手術切除范圍小以及瘤體細胞自身脫落種植等同樣也會導致術后復發風險高；④全系膜切除原則，把腫瘤細胞密封在系膜之中，基本杜絕了腹腔的播散。值得關注的是，不論是全系膜切除術還是傳統根治術，術后復發率的患者均屬TNM Ⅲ期，TNM分期級別與術后復發率密切相關，且分級級別越高，術后越易復發[11]。

結腸癌主要通過淋巴結轉移已得到臨床公認，術中徹底清除淋巴結可阻斷其傳播途徑，淋巴結清掃數量與結腸癌患者的預后密切相關[12]。本研究中采用經完整結腸系膜切除術治療者淋巴結清掃數量多于采用傳統結腸癌根治術治療者，術后局部復發率低于采用傳統結腸癌根治術治療者，這一結果提示，采用經完整結腸系膜切除術治療結腸癌對淋巴結清掃更徹底，更有利于降低術后復發風險，對患者的預后有益。

機體免疫狀態直接影響患者的自身抗腫瘤能力，而手術造成的應激反應可造成機體免疫抑制，不利于自身抗腫瘤能力的發揮而導致復發或轉移[13]。機體在手術創傷的刺激下，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸被激活，下丘腦分泌大量的促腎上腺皮質激素釋放激素，刺激腺垂體合成促腎上腺皮質激素，進而促進腎上腺皮質合成Cor[14]。應激反應發生后腎上腺髓質功能亢進，分泌大量AngⅡ[15]。CRP是在機體發生嚴重創傷或感染時由肝細胞合成的急性相蛋白，可反映機體創傷程度[16]。sIL-2R是由活化的淋巴細胞、單核細胞合成的多肽類物質，具有免疫抑制作用[17]。本研究中采用經完整結腸系膜切除術治療者術后血清AngⅡ、sIL-2R、CRP、Cor水平低于采用傳統結腸癌根治術治療者，這一結果提示，經完整結腸系膜切除術產生的創傷更小，由此造成的應激反應更輕微，對患者的免疫功能抑制較小，因而更有利于控制術后復發或轉移。

無限增殖是惡性腫瘤細胞最突出的生物學行為，腫瘤細胞的增殖受到眾多基因、分子的調控。手術創傷可引起細胞增殖調節分子的表達異常，使腹腔沖洗液中相關分子含量發生改變[18]。DCL-1可通過抑制Wnt/β-catenin 通路而抑制腫瘤細胞增殖[19]。Cyclin D1可促進腫瘤細胞周期從G1期向S期轉變而促進細胞增殖[20]。MDR-1基因編碼的藥物外排蛋白可促進細胞內化療藥物的排出，增強腫瘤細胞的增殖能力和耐藥性[21]。本研究中采用經完整結腸系膜切除術治療者腹腔沖洗液中DCL-1含量高于采用傳統結腸癌根治術治療者，Cyclin D1、MDR-1含量低于采用傳統結腸癌根治術治療者，這一結果提示，采用經完整結腸系膜切除術治療結腸癌可通過調節多種基因、分子水平而抑制腫瘤增殖。

綜上所述，采用經完整結腸系膜切除術治療結腸癌對淋巴結清掃更徹底，可抑制腫瘤增殖，且對應激因子影響較小，并發癥少，安全性高。