腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變CT與MRI影像特征分析

陳前程 李 莉

原發性腹膜后腫瘤通常指的是位于或起源于腹膜后間隙的腫瘤，以局部生長為主，一般排除腹膜后實質臟器(胰腺與腎臟等)腫瘤與轉移性腫瘤。腹膜后腫瘤發病率較低，臨床相對其他腫瘤較為罕見，手術切除是治療本病最為推薦的方法[1]。然而，由于腫瘤在腹膜后間隙生長，位置隱蔽，且組織學來源復雜，包括間葉組織、淋巴與神經等組織，術前定位、定性診斷較困難，尤其是病變早期位于腹膜后間隙且埋藏在多個臟器后方，不易發覺，無特異性癥狀，通常其在發展到一定階段壓迫周圍組織產生癥狀時才被發覺，但此時腫瘤可能已生長較大并侵犯或包繞周圍組織[2-3]。因此，術前通過影像學進行定位、定性診斷至關重要。為此，本研究選取我醫院近4年收治的100例腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變患者為對象，回顧性分析CT與MRI的影像特征及診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年6月至2018年4月期間我院收治的100例有病理結果與完整的CT、MRI圖像的腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變患者的臨床資料，其中男性56例，女性44例；年齡19～30歲10例，30～40歲的25例，40～50歲的33例，50～60歲的24例，>60歲8例，平均年齡(44.74±9.37)歲。72例患者因不同程度的臨床癥狀入院就診，包括腹脹、腹部不適、腹部包塊、陣發性高血壓、腰背部疼痛、頭痛、頭暈、心悸及消瘦等癥狀，其余18例無明顯癥狀，為入院體檢時發現。

1.2 檢查方法

檢查前常規禁食8 h，指導合適飲溫開水，口服藥物(2%泛影葡胺)充盈胃腸道。

1.2.1 CT檢查 儀器為Optima CT520Pro 16排螺旋CT機，掃描范圍為膈頂部至雙腎下極平面，掃描參數：電壓130 kV、電流為300～350 mAs，螺距1.2 mm，層厚5.0 mm，重建圖像層厚1.25 mm，矩陣512×512。增強掃描選擇非離子型碘對比劑(優維顯 300 mgI/ml)， 注射劑量為90～100 ml，速率為3.5 ml/s，分別于注射造影劑后28 s、60 s、180 s(分別對應動脈期、靜脈期、延遲期)開始掃描。掃描后經工作站完成多平面重建(MPR)、 最大密度投影(MIP)技術處理。

1.2.2 MRI檢查 儀器為日本東芝低磁型MRI掃描儀，為體部相控陣線圈。掃描序列與參數為：軸位呼吸觸發FSE T2WI+FS，TR/TE為2～3呼吸周期/70～90 ms，層厚6 mm，層間距為1.5 mm，NEX為2，矩陣為320×224；單次激發SE-EPI DWI，TR/TE為5 000 ms/75.40 ms，層厚6 mm層間距為1.5 mm，矩陣為128×128，NEX為8；FSPGR T1WI同反相位成像，TR/TE為120～250 ms/4.5 ms，層厚6 mm，層間距為1.5 mm，NEX為1，矩陣為256×170；三維動態增強掃描，分為動脈期20 s，門脈期60 s，平衡期180 s，TR/TE為5/2.40 ms，層厚5 mm，層間距為2.50 mm，矩陣為268×186。

1.3 圖像分析及處理

將獲取的影像學資料及數據傳至工作站，由我院影像科具備5年以上診斷經驗的兩名主治以上醫師對所有的CT、MRI圖像進行回顧性分析，評估腫瘤或病變的位置、大小、形態、密度或信號、強化情況及與周圍組織、血管的關系等，最終做出定位、定性診斷，意見不一致時協商統一。

2 結果

2.1 病理診斷結果

本組100例患者中，腹膜后良性病變者41例，其中神經鞘瘤13例、節細胞瘤8例、神經纖維瘤6例、副節瘤6例、孤立性纖維瘤3例、巨淋巴結增生2例、淋巴管瘤2例、畸胎瘤1例；腹膜后惡性腫瘤59例，其中脂肪肉瘤15例、淋巴瘤15例、神經纖維肉瘤13例、精原細胞瘤10例、平滑肌肉瘤3例、惡性副結節3例。

2.2 腫瘤的定位

本組100例患者中，術前CT、MRI診斷分別有5例、3例提示腹腔占位，其他均提示腹膜后間隙占位，腫瘤定位準確率分別為95.00%、97.00%。

2.3 診斷效能

CT診斷腹膜后惡性腫瘤與良性病變的靈敏度、特異度、準確率分別為83.05%、82.93%、83.00%，MRI診斷腹膜后惡性腫瘤與良性病變的靈敏度、特異度、準確率分別為79.66%、92.68%、85.00%，CT聯合MRI診斷腹膜后惡性腫瘤與良性病變的靈敏度、特異度、準確率分別為89.83%、78.04%、85.00%，CT聯合MRI的診斷效能更高。見表1。

表1 CT、MRI診斷結果與病理診斷結果比較/例

2.4 腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變的CT、MRI影像特征

2.4.1 腹膜后良性病變影像特征 CT、MRI平掃顯示腹膜后良性病變體積較小，形態規整，邊緣光滑，脂肪間隙存在，大多可見肌肉密度或信號，增強后大多無強化，部分患者可見實質及包膜強化。其中神經鞘瘤內可見小點狀或曲狀鈣化，且可見瘤內液化、壞死及出血；神經纖維瘤可見椎間孔擴大呈“啞鈴狀”，且病變長徑大于橫截面；淋巴管瘤CT表現為水樣密度，MRI顯示T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；神經纖維瘤CT表現為軟組織密度，MRI顯示T1WI呈低或等信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描腫瘤實質明顯強化；巨淋巴結增生CT呈高密度，可見極細小鈣化。

2.4.2 腹膜后惡性腫瘤影像特征 ①脂肪肉瘤：顯示為“見縫就鉆”的腫塊，直徑較長，為(23.56±4.18)cm，形態欠規則，邊界不清晰，CT、MRI均顯示不均勻脂肪密度或信號，可見鈣化及出血；增強掃描可見輕中度強化。②淋巴瘤：腫瘤邊緣清晰，多結節狀，主要沿大血管走行周圍生長，包埋或壓迫血管，可見“血管漂浮征”，淋巴結增大融合，范圍廣(可涉及腹腔、腹膜后)，密度均勻一致，MRI表現為T1WI呈等信號，T2WI呈等或稍高信號，內無壞死、鈣化，增強掃描無明顯強化。③神經纖維肉瘤及惡性副節瘤：病變多靠近身體中線，呈柱狀或梭形，邊緣不規整，其中神經纖維肉瘤呈多發性、分葉狀、多房樣，呈侵襲性生長，部分病例可見黏液樣變；惡性副節瘤MRI顯示T2WI呈高信號，內見更高信號壞死區，T1WI呈低信號；兩者增強掃描后不均勻強化。④精原細胞瘤：平掃CT呈中等密度，MRI各序列均呈低信號，增強CT不強化或輕度不均勻強化。⑤平滑肌肉瘤：腫瘤邊緣分葉，欠清晰，以浸潤性生長為主，CT、MRI顯示為近似肌肉密度或信號的軟組織腫塊，形態規整，中心多有形狀不規則的囊變或壞死，無鈣化，可侵犯周圍血管，特別是下腔靜脈、腎靜脈，腫瘤實質部分增強掃描顯示為持續強化。

3 討論

原發性腹膜后腫瘤較為少見，發病率僅占全身腫瘤的0.1%～0.2%，但多數患者確診后為惡性腫瘤[4]。有文獻[5]報道指出，75%原發性腹膜后腫瘤為惡性，50%患者初次就診時病變最大徑>20 cm。目前，臨床關于此類病變的診治經驗仍有所欠缺。因原發性腹膜后惡性腫瘤、腫瘤樣良性病變組織起源多樣，病理分類復雜，多發病隱匿，解剖位置特殊，周圍結構較為疏松等，早起病變通常缺乏特異性的臨床表現，故本病在早期的診斷中較為困難[6-7]。目前，臨床對原發性腹膜后腫瘤的診斷主要有賴于影像學檢查，可根據患者的具體情況選用多種檢查方法，最終獲取明確診斷結果，并制定和調整手術計劃與其他綜合治療方案。

超聲作為非侵入性、無檢查禁忌證、操作簡便及費用低廉的影像學手段，在原發性腹膜后腫瘤的臨床診斷中有重要作用，尤其可較好地顯示病變的位置、大小，提示其實性或囊性，但其仍存在明顯的局限，表現在其空間分辨力不足，檢查易受腹部、胃腸道氣體的干擾，定位不夠精確，且其僅達到發現病變的目的，在明確腫塊的組織學類型方面存在較大的欠缺[8]。因此，近年來原發性腹膜后腫瘤及腫瘤樣良性病變多優先選擇CT檢查，由于CT檢查基本不受腸道氣體、骨骼及脂肪組織的干擾，尤其是螺旋CT分辨率高，掃描圖像時無重疊，圖像清晰，能清晰發現腫瘤的大小、部位、形態、邊界、密度等影像學特征，定位準確，加強掃描或圖像多平面重組分析則可進一步顯示腫瘤與腹膜后間隙臟器與血管、腹膜后淋巴結關系[9]。但實際應用中，對于一些體積較大的病變，尤其是占腹腔大部分的病變，CT的定位可能非常困難[10]。另有研究[11]認為CT檢查可能將腹膜后良性神經纖維瘤誤診為惡性的神經纖維肉瘤活脂肪肉瘤，CT某些腹膜后腫瘤病變的陽性診斷率仍有待提高，有學者建議可結合MRI檢查進一步明確診斷[12]。本研究術前CT、MRI診斷分別有5例、3例提示腹腔占位，其他均提示腹膜后間隙占位，腫瘤定位準確率分別為95.00%、97.00%，提示定位診斷方面，MRI似乎顯示出一定優勢，主要得益于MRI可提供橫斷面、冠狀面等任意方位的成像，定位準確。有報道[13]認為較CT而言，MRI對病變內成分囊變、壞死、脂肪結構及出血等細微組織結構的差異顯示更有優勢；此外，其可有效顯示腫瘤與鄰近組織的關系。但也有學者認為，CT與MRI對腹膜后腫瘤的診斷效能接近，二者均可作為首選檢查手段[14]。

本研究收集100例有病理結果與完整的CT、MRI圖像的腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變患者的臨床資料進行分析，結果顯示其中腹膜后良性病變者41例，以神經鞘瘤、節細胞瘤、神經纖維瘤、副節瘤等較為常見；腹膜后惡性腫瘤59例，以脂肪肉瘤、淋巴瘤、神經纖維肉瘤、精原細胞瘤等較為常見。與國內近期報道[15]結果類似。CT診斷腹膜后惡性腫瘤與良性病變的靈敏度、特異度、準確率分別為83.05%、82.93%、83.00%，MRI分別為79.66%、92.68%、85.00%，CT聯合MRI分別為89.83%、78.04%、85.00%，CT聯合MRI的診斷效能更高，二者在診斷中的優勢互補作用仍需進一步分析，但我們仍建議對有條件的醫院或地區，可考慮進行CT、MRI聯合檢查。影像學特征方面，本研究CT、MRI顯示腹膜后良性病變體積較小，邊緣規則、包膜完整、周圍組織較少受推壓，脂肪間隙存在，增強大多無強化；惡性腫瘤體積多較大，形態不規則，邊緣模糊，以浸潤性生長為主，可包繞大血管，內部易出現壞死、囊變及鈣化，增強多明顯強化。與馮京京等[16]的總結分析觀點總體上具有一致性。此外，對于部分腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變，本研究總結了其個性化影像學表現，如神經神經鞘瘤內可見小點狀或曲狀鈣化，且可見瘤內液化、壞死及出血；神經纖維瘤可見椎間孔擴大呈“啞鈴狀”，且病變長徑大于橫截面；淋巴管瘤CT表現為水樣密度，MRI顯示T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；神經纖維瘤CT表現為軟組織密度，MRI顯示T1WI呈低或等信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描腫瘤實質明顯強化；巨淋巴結增生CT呈高密度，可見極細小鈣化；惡性副節瘤MRI顯示T2WI呈高信號，內見更高信號壞死區，T1WI呈低信號；平滑肌肉瘤中心多有形狀不規則的囊變或壞死，無鈣化，可侵犯周圍血管，特別是下腔靜脈、腎靜脈等，其均可作為臨床腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變的定性診斷的參考依據。此外，臨床診斷過程中，我們的經驗是對出現不明原因的腹痛、壓迫癥狀的患者考慮腹膜后腫瘤的可能性，建議在影像學檢查基礎上更加詳細的詢問病史，完善體格檢查等。

總之，對于腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變，可結合體格檢查、詢問病史及CT、MRI的影像特征進行定位、定性診斷。