開顱入路與神經內鏡擴大經鼻入路對顱咽管瘤患者的近期療效

李 涵 馬 肅 張羽凡

顱咽管癌是1種常見的先天性腫瘤，起源于胚胎期法氏囊殘留組織[1]。對于顱咽管癌，手術切除是目前公認最為有效的治療方法，但臨床上手術難度大且并發癥高[2]。顱咽管癌手術入路包括顯微鏡下、開顱與神經內鏡下手術[3]。傳統開顱入路眾多，但顯露腫瘤需解剖較多的血管及神經，且手術路徑較長，需在頸內動脈及視神經的狹窄間隙內操作，增加了手術難度[4]，且腫瘤多與周圍組織結構粘連嚴重且伴鈣化，使得腫瘤全切率低，復發率較高，術后存在尿崩癥、肥胖等并發癥，限制了其臨床應用[5]。近年來，隨著神經內鏡技術的不斷發展，已有較多醫院開展神經內鏡擴大經鼻入路切除顱咽管瘤術[6]。有研究發現[7]，擴大經鼻入路突破了傳統經顱入路的限制，成功解決了單純鞍后、鞍上，因此，本文分析了開顱入路與神經內鏡擴大經鼻入路手術對顱咽管瘤患者的近期療效，以為顱咽管瘤選擇合適的治療方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性選擇我院2012年1月至2017年12月收治65例顱咽管癌患者，納入標準：患者均行開顱入路或神經內鏡擴大經鼻入路顱咽管瘤切除術，排除病例資料不全者，隨訪中斷者，伴有其他嚴重基礎疾病者，因各種原因中斷治療者。65例患者中男性34例，女性31例，年齡13～68歲，平均年齡為(41.5±13.1)歲；其中初發者53例，復發者12例；臨床表現為頭痛者21例，視力、視野損害者30例，育齡期閉經者15例，性功能減退者8例，多飲多尿者10例，復視者3例。腫瘤平均直徑為(3.3±0.7)cm，腫瘤位置：鞍內鞍上型11例，鞍上型20例，鞍上三腦室內34例。根據手術方法的不同分為A組(開顱入路，29例)及B組(神經內鏡擴大經鼻入路，36例)，兩組患者的性別、年齡、初次與再次發病情況、腫瘤直徑、腫瘤位置等對比無統計學意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 方法

兩組患者入院時詢問患者的視力情況、尿量多飲、月經史、異常泌乳等病史，術前行CT、MRI、CTA檢查。因開顱入路切除顱咽管瘤的方法各異，且較為成熟，此處不詳細描述。A組患者手術方式具體參照文獻[8]。

B組患者采用神經內鏡擴大經鼻入路手術方式，術者位于患者的右側，自右側鼻腔0～3點方向進鏡，采用稀聚維酮碘對雙側鼻腔進行清洗，隨后采用生理鹽水、腎上腺素紗條填塞、擴張鼻腔，對右側中鼻甲進行切除，做右側帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣，自蝶竇開口前方將鼻中隔黏膜向上切開，完成的黏膜瓣置于后鼻道備用。采用高速磨鉆將蝶竇前壁骨質磨除，去除蝶竇黏膜，將前顱底后部、頸內動脈隆起、雙側視神經管、鞍底、雙側視神經-頸內動脈凹陷等結構進行暴露，電凝灼燒硬膜后將其切開，在視交叉及垂體之間探查腫瘤及垂體柄，先將囊性病變打開，之后吸除囊液，待瘤體縮小后，辨別垂體柄、視交叉與腫瘤的關系，將腫瘤進行分塊切除，對于鈣化部分，可分解為小塊后進行移除。腫瘤切除后采用生理鹽水對瘤床進行沖洗，采用內鏡潛水技術探查患者的出血情況，術后對顱底進行重建，在硬膜下采用吸收性的明膠海綿進行填充，用可吸收人工腦膜襯墊，用帶蒂鼻中隔、自體闊筋膜覆蓋硬膜外，采用纖維蛋白膠粘合固定，黏膜瓣外用球囊或可吸收的膨脹海綿進行支撐，采用碘仿紗條進行鼻腔填塞，術后留置腰池引流1至2周。

1.3 觀察指標

①根據患者自述對比兩組患者的術后頭痛、視力緩解等臨床癥狀緩解情況；②對比兩組患者腫瘤切除率，切除體積為100%為全切除，>95%為近全切除，≥80%為次全切除，>60%為大部分切除；③對比兩組患者的圍術期指標(手術時間及住院時間)；④對比兩組患者的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的臨床癥狀改善情況對比

兩組患者的術后頭痛癥狀均有所緩解，A組術后17例緩解，緩解率為58.6%(17/29)，B組術后30例患者緩解，緩解率為83.3%(30/36)，B組緩解率明顯高于A組(χ2=4.899，P=0.027)，A組術后5例出現視功能惡化，惡化率為17.2%(5/29)，B組術后無視功能惡化，A組視功能惡化率明顯高于B組(χ2=6.724，P=0.010)。

2.2 兩組患者的腫瘤切除術對比

A組的全切除率為44.8%，B組為69.4%，B組全切除率明顯高于A組，P<0.05，見表2。

2.3 兩組患者的圍術期指標對比

A組的手術時間及住院時間均明顯低于B組，P<0.05，見表3。

表2 兩組患者的腫瘤切除術對比/例

表3 兩組患者的圍術期指標對比

2.4 兩組患者的術后并發癥對比

A組的新發永久性尿崩癥、腺垂體功能減退術后再次發生率明顯高于B組，P<0.05；兩組顱神經損傷、腦脊液漏、顱內感染、偏癱、癲癇對比無統計學意義，P>0.05，見表4。

表4 兩組患者的術后并發癥對比/例

3 討論

顱咽管癌有明顯的侵襲性，與常周圍的視交叉、視神經、垂體柄、下丘腦、Wills環等結構緊密粘連，手術切除腫瘤較為困難，且術后有較多并發癥，因此需選擇合適的手術方式切除腫瘤，理想的手術方式需在保留神經內分泌功能的前提下最大限度切除腫瘤[9]，顱咽管癌手術有多種手術入路，選擇何種手術入路對顱咽管癌患者的治療非常重要。本研究回顧性分析了開顱入路與神經內鏡擴大經鼻入路手術對顱咽管瘤患者的近期療效，以為其選擇合適的治療方式提供依據。

本文結果表明，A組的術后頭痛緩解癥狀明顯低于B組，術后視功能惡化率明顯高于B組，表明神經內鏡擴大經鼻入路手術對顱咽管癌患者的臨床癥狀改善情況優于開顱入路，主要是由于顱咽管瘤多位于視交叉與視神經的下后方，采用開顱入路手術方式切除腫瘤時，由于視交叉或視神經與腫瘤粘連緊密，不可避免地對視交叉或視神經造成損傷，對患者的視力造成損傷[10]；而神經內鏡擴大經鼻入路手術可通過顱底，在直視下將視交叉、視神經下方的腫瘤切除，從而減少了對視交叉、視神經的牽拉，同時還可通過內鏡放大觀察，保護顱底的微小血管，最大程度的降低顱內壓，也降低了術后頭痛的發生率[11]。

有研究發現，手術切除程度是與顱咽管癌復發唯一相關的危險因素[12]，B組的全切除率明顯高于A組，表明神經內鏡擴大經鼻入路手術的復發率明顯低于開顱入路，主要是由于開顱手術受到血管、神經、重要結構阻擋，無法完全直視深部腫瘤，完全切除腫瘤；而神經內鏡擴大經鼻入路手術因手術視角與腫瘤的生長方向相同，可將腫瘤完整的顯露出來，切除過程中，可仔細觀察腫瘤與周圍組織的關系，呈現更為清晰的手術視野，同時對于復發的顱咽管癌患者，開顱手術由于手術通道中瘢痕組織及粘連的存在，大大降低了腫瘤全切率[13]。

本組結果表明，A組的手術時間及住院時間均明顯低于B組，主要是由于神經內鏡擴大經鼻入路手術操作較開顱入路手術復雜，因此手術時間明顯較開顱入路手術長；同時神經內鏡擴大經鼻入路手術中需行顱底骨質磨除，會使得該手術入路更容易發生腦脊液漏，因此為了預防腦脊液漏情況的發生，所有患者用帶蒂鼻粘膜瓣進行顱底多重嚴密重建，且術后安置了腰池引流，從而增加了B組患者的術后住院時間，使其住院時間長于A組。

本組結果表明，A組的新發永久性尿崩癥、腺垂體功能減退、術后再次發生率明顯高于B組，B組的腦脊液漏、顱內感染高于A組，表明神經內鏡擴大經鼻入路手術可降低顱咽管癌患者的部分并發癥，主要是由于神經內鏡擴大經鼻入路手術視野較開顱入路手術清晰，從而可避免對機體相關組織的損傷，降低了部分并發癥的發生率。有研究發現[14]，腦脊液漏是顱內感染的1個重要危險因素，本研究中神經內鏡擴大經鼻入路手術的腦脊液漏發生率高于開顱入路，使得其顱內感染的發生率也高于開顱入路。

綜上所述，神經內鏡擴大經鼻入路手術對顱咽管瘤的腫瘤全切除率及臨床癥狀緩解率較高，部分并發癥發生率較低，值得臨床推廣應用。本研究樣本量較少，隨訪時間較短，為了分析兩種入路手術的療效，需擴大樣本量，延長隨訪時間，進行下一步深入研究。