肝細胞癌患者術后行序貫性早期腸內營養的意義

鮮躍輝 王雨龍 向可敏 陳 宏 饒志勇 肖紅兵 胡 雯

肝細胞癌(肝癌)是消化系統惡性腫瘤，全球每年新發肝癌病例約有60余萬，在惡性腫瘤發病率中排名第五[1]。目前首選方法為手術，但術后患者機體容易出現內環境和代謝紊亂，容易發生營養不良、免疫低下、肝功能異常等。故給予合理營養支持對肝癌手術患者術后恢復有重要意義。目前營養支持方案較多，序貫性早期腸內營養是目前最受重視的營養支持方式，其根據患者消化道恢復情況、病情，在術后1～2 d內經腸內營養泵注氨基酸為氮源的制劑，之后給予短肽制劑，第4～5天給予整蛋白制劑[2]。本研究以單純正蛋白制劑作為對照，分析序貫性早期腸內營養制劑在肝細胞癌術后康復治療中的效果，現報告研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2016年2月至2018年6月收集本醫院肝細胞癌患者45例，均采用手術治療，采用拋硬幣法分為2組。納入標準[3-4]：無消化道手術史，無胃腸道功能異常，無糖尿病史；術前肝功能Child-Pugh分級為A級；由同一組肝膽外科醫師進行手術，術中給予標準解剖性半肝臟切除，手術不阻斷第一肝門入肝血流；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準[5-6]：哺乳期、妊娠期女性；臨床資料不完整；未完成隨訪；不符合手術指征。觀察組25例：男性12例，女性13例；年齡22～69歲，平均(53.20±9.52)歲；右半邊肝切除共11例，左半邊肝切除共14例。對照組20例：男性11例，女性9例；年齡23～68歲，平均(54.19±9.63)歲；右半邊肝切除共9例，左半邊肝切除共11例。

1.2 方法

觀察組和對照組手術均由同一組醫師完成，手術當天置入鼻腸營養管和胃管，術后進行早期腸內營養。觀察組為序貫性術后早期腸內營養，術后12 h經鼻腸管泵入5%葡萄糖氯化鈉注射液(250 ml)，輸注速率為20 ml/h；若患者能耐受則在術后24 h給予紐迪希亞公司提供的氨基酸型腸內營養制劑，熱量為1 kcal/ml；24 h內耐受600 ml則更換為短肽型腸內營養制劑，由紐迪希亞公司提供，熱量為1 kcal/ml，若24 h內患者可耐受1 000 ml則將營養制劑更換紐迪希亞能全素整蛋白型營養制劑，熱量為1 kcal/ml，最終達到20 kcal/kg/day，根據患者耐受程度調整劑量。對照組為單一劑型術后早期腸內營養治療，術后12 h經鼻腸管泵入5%葡萄糖氯化鈉注射液(250 ml)，速率為20 ml/h；若患者能耐受則在術后24 h泵入能全力，首次劑量為20 ml/h，之后逐漸增至20 kcal/kg/day。2組患者在達到半量營養制劑時嘗試經口飲水和食用流質實物。達到全量則開始嘗試經口食用半流質食物，逐漸減少營養制劑用量并停止食用。營養支持期間營養素不足部分由腸外營養補充。

1.3 觀察指標

術后第7、10天抽取靜脈血檢測血清營養指標：前清蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)。記錄患者術后第7、10天體重和上臂圍。記錄2組患者術后第1天和術后第10天白蛋白用量以及術后肛門排氣時間。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術后第7、10天2組患者血清營養指標對比

術后第7天觀察組血清PA較對照組高，術后第10天觀察組PA、TP及ALB均較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后第7、10天2組患者血清營養指標對比

2.2 術后第7、10天患者體重及上臂圍比較

2組術后第7、10天體重、上臂圍比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組術后第10天體重較術后第7天輕，差異有統計學意義(P<0.05)，而觀察組無明顯變化(P>0.05)。見表2。

2.3 術后第1、10天2組患者白蛋白用量比較及胃腸功能恢復情況比較

觀察組術后第1天及術后第10天白蛋白用量均較對照組低，術后肛門排氣時間較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 術后第7、10天2組患者體重及上臂圍比較

注：“*”為與對照組術后第7天比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 術后1 d、術后10 d 2組患者蛋白質用量比較及胃腸功能恢復情況比較

3 討論

肝膽系統病變常有結石、腫瘤的原因，膽管阻塞、管內壓力驟然升高導致肝功能損傷、營養物質吸收不良，尤其是脂溶性維生素、脂類物質的吸收[7]。機體對氨基酸、脂肪、糖代謝降低將引起必須脂肪酸缺乏、影響維生素K參與的凝血因子合成。臨床表現為葡萄糖耐量下降、肝糖原儲備少，患者食欲低下，腹痛、厭食[8]。肝臟切除術中使用的麻醉藥物以及手術切口、傷口感染等均可導致術后風險增高，形成惡性循環[9]。臨床給予術后營養支持十分重要。

早期給予腸內營養有利于胃腸道功能恢復，同時抑制炎癥反應，提高內臟血流量，減輕肝功能負擔，進一步預防術后并發癥[10]。研究發現序貫性早期腸內營養用于肝癌術后能進一步改善患者營養狀態[11-12]。本研究對比分析發現使用序貫性早期腸內營養的觀察組術后7 d觀察組血清PA較對照組高，術后10 d觀察組PA、TP及ALB均較對照組高，差異有統計學意義。對照組術后10 d體重較術后7 d輕，而觀察組無明顯變化。這些均說明與單一劑型相比，序貫性早期腸內營養具有更好的營養支持效果。觀察組使用的氨基酸型腸內營養制劑無復雜消化過程，腸道吸收簡單直接，適用于胃腸功能較弱的患者中；而肝癌患者術后胃腸道功能較弱，使用其它營養制劑的吸收功能不如基酸性腸內營養制劑[13]。整蛋白營養制劑為整蛋白或蛋白游離為氮源，對胃腸功能有一定要求[14]。因此序貫性早期腸內營養的吸收過程符合術后患者胃腸道功能恢復規律，提高腸道營養吸收效果。而直接單一的腸內營養制劑在早期給予時可導致患者喂養不耐受，腸道吸收不佳，從而反復停用、減速，且使用消耗更多時間和白蛋白。故觀察組營養支持效果更好，各項血清營養指標顯著改善，體重下降不顯著。此外，觀察組術后肛門排氣時間較對照組短(P<0.05)，提示序貫性早期腸內營養更利于患者術后胃腸道功能恢復，而胃腸道功能盡快恢復是提高腸道吸收，改善營養的重要條件。現代胃腸道力學研究證實腹部手術后胃功能一般在術后24～48 h恢復正常，大腸功能在術后72 h后恢復正常[15]。本研究中2組均在48 h內恢復胃腸道功能，這是因為早期腸內營養能減少臟器負擔，抑制炎癥，恢復胃腸形態和功能。而觀察組胃腸道功能恢復更快與營養支持更佳、患者營養狀態更佳、加快康復有關。

綜上，序貫性早期腸內營養用于肝細胞癌患者術后康復治療能進一步提高營養支持效果，改善患者營養狀態，促使胃腸道功能恢復，有效抑制體重下降。