高場強MRI對肝硬化退變結節與小肝癌診斷與鑒別診斷價值分析

彭 進 何伯圣 徐小虎 李 宏 吳鶴林

肝硬化是肝纖維化進展和彌漫性發展的結果，進一步形成結節。這些結節可由良性再生結節(regenerative nodule，RN)到癌前病變的退變結節(dysplastic nodule，DN)并可進一步轉化為肝細胞癌[1-2]。在肝硬化中有再生結節、退變結節、以及小肝細胞癌(sHCC)多種結節樣病變[3]。因此，本次研究選取本院40例肝硬化患者與同期小肝細胞癌患者36例，對比其高場強磁共振成像(MRI)影響資料，旨在探討作為無創檢測技術能夠精準判斷鑒別肝硬化退變結節與小肝癌。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月至2017年1月來我院就診的肝硬化患者40例，共計退變結節50個，其中男性30例，女性10例，年齡44～75歲，平均年齡(56.2±6.3)歲。其中乙肝病史37例，血吸蟲病史3例。臨床表現有乏力、食欲不振，消瘦、上腹部隱痛，部分患者面容晦暗、黃疸，肝功能異常，AFP持續升高以及B超改變。40例肝硬化患者經手術病理證實30例，經綜合影像及隨訪診斷證實10例。同期小肝癌患者36例，其中男性24例，女性12例，年齡43～76歲，平均年齡(58.4±7.1)歲。小肝癌結節直徑均小于3 cm，其中29例患者為單發型，7例患者為多發性，共計結節50個。

1.2 儀器和方法

采用GE3.OT超導磁共振儀，冠狀位：FSET2WI，層間隔1.5 mm，層厚7 mm，增強掃描：用Gd-DTPA動態增強掃描，經肘靜脈團注(0.2 mmol/kg)(3～5)s內注射完畢，分別于注射后(15～20)s、(60～70)s、(3～5)min行橫軸位LAVA動脈期、門脈期及延遲期掃描。體部線圈用與行肝臟橫軸位：FSPGRT1WI(同/反相位)，FSET2WI(抑脂)。

1.3 診斷指標

1.3.1 核磁共振T1W1和T2W1信號分類比較 T1W1分為3個等級：T1W1稍高信號、T1W1等信號和T1W1低或等信號；T2W1分為2個等級：T2W1稍高信號或高信號或不均等和T2W1低或等信號。T1W1同、反相位比較和T2W1抑脂比較。

1.3.2 Gd-DTPA動態增強掃描 動脈期、門脈期及延遲期掃描后，根據信號高等底分為4個類型：①速升速降型：動脈期等或高信號，門脈期及延遲期低信號；②緩升速降型：動脈期低或等信號，門脈期等信號，延遲期低信號；③速升緩降型：動脈期等或高信號，門脈期及延遲期仍高信號；④緩升緩降型：動脈期低或等信號，門脈期及延遲期仍高信號。

1.4 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 17.0分析數據，計數資料或率的比較采用Person卡方檢驗處理。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在T1W1上的表現

兩組比較顯示，退變結節組主要在T1W1呈高信號和在T1W1呈等信號。小肝癌組主要在T1W1呈等信號和在T1W1呈低或等信號，見表1。同、反相位比較，在退變結節組50個結節有10個結節在同、反相位T1W1呈等信號，其余的呈稍高信號。小肝癌組中50個結節12個結節同相位T1W1呈稍高信號，其中7個結節反相位T1W1呈低信號，38個結節同、反相位呈等或低信號，占76%。

表1 兩組患者在T1W1上的表現/(個，%)

2.2 兩組患者在T2W1上的表現

結果顯示，退變結節組在T2W1稍高信號或高信號或不均等的呈現率高于小肝癌組，在T2W1低或等信號的呈現率低于小肝癌組。兩組比較有統計學差異(P<0.05)，見表2。T2WI抑脂比較顯示，退變結節組的50個結節全部呈低信號，而在小肝癌組中，50個結節46個結節呈稍高或不均勻等或高信號，僅4個結節呈低信號。

表2 兩組患者在T2W1上的表現/(個，%)

2.3 兩組Gd-DTPA動態增強掃描結果

結果顯示在動脈期、門脈期和延遲期3期的信號，從高等低判斷出退變結節組多數結節呈現緩升速降，而小肝癌組大多呈現速升速降，可以明顯的診斷，見表3。

表3 兩組患者 Gd-DTPA動態增強掃描結果(個，%)

3 討論

肝硬化是由1種或多種病因長期反復作用造成的1種常見的慢性進行性肝臟疾病，以廣泛的肝細胞變性壞死、再生，導致肝臟逐漸變形、變硬，并在此基礎上發展為肝硬化[4-5]。很多學者研究表明，肝硬化基礎上的肝癌是從良性再生結節經過退變結節發展而來[6-7]。

以往學者們對退變結節與小肝癌在T1W1、T2WI的表現持有不同的看法，有的學者認為小肝癌主要的特點為T2W1呈高信號，但認為退變結節并無特征性表現[8]。而另一些學者則認為典型的退變結節在T1W1呈高信號，T2WI呈低、等信號；而小肝癌在T2WI上呈稍高信號，在T1W1呈稍低、等、稍高信號[9-10]。但在本次研究退變結節在T1W1呈高信號占12%，在T1W1呈等信號占88%。而大部分患者在T1W1上呈現低信號，提示結節內可能有脂肪沉積，也可能與本次研究的病例選擇有關。小肝癌組在T1W1呈等信號占16%；在T1W1呈低或等信號占84%。同、反相位比較，20%在同、反相位T1W1呈等信號，80%的呈稍高信號。小肝癌組中24%同位T1W1呈稍高信號，其中7個反相位T1W1呈低信號，76%同、反相位呈等或低信號。結果提示退變結節在T1W1中呈現高信號的主要原因可能是肝細胞發生透明變性有關，細胞中沉積了金屬物質，因此呈現高信號。兩組患者在T2W1的表現，退變結節組的50個結節全部呈低信號；而在小肝癌組中，50個結節46個結節呈稍高或不均勻等或高信號，占92%，僅4個結節呈低信號，占8%。此結果可提示T2W1信號是鑒別退變結節與小肝癌的主要特征。小肝癌在組織學上主要表現為細胞密度增加，脂肪沉積及結締組織減少等[11-12]。腹腔積液和不均勻呼吸頻率是影響抑脂T2WI病灶顯示的重要因素。Gd-DTPA動態三期增強掃描顯示退變結節組多數結節呈現緩升速降，而小肝癌組大多呈現速升速降，說明退變結節與肝實質同步強化表現一致。因此即使退變結節能夠見到肝動脈期強化，但小肝癌早期的鑒別要點是明顯的強化。多數學者認為退變結節與小肝癌供血途徑不同，癌變結節的血供主要來自于肝動脈，而退變結節的血供主要來自于門脈[13-14]。

綜上所述，高場強磁共振成像綜合不同信號影像的表現及增強掃描的特點，可以有效區分大部分退變結節與小肝癌。但是也會存在個別病例出現偏差，尤其是一些小肝癌病例在影像學上難以與退變結節相鑒別，因此應該注意隨訪，必要時經皮肝穿刺活檢。