某院2016年至2018年門(mén)急診麻醉藥品用藥分析*

黃忠華，陳 靜，黃富宏

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

麻醉藥品是臨床用于緩解癌性疼痛和其他劇烈疼痛的首選藥，但具有潛在的成癮性。為加強(qiáng)麻醉藥品的管理，保證合理使用，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出在全球推行“癌痛三階梯治療原則”。我國(guó)相關(guān)部門(mén)也相繼出臺(tái)了《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）》等法規(guī)。現(xiàn)統(tǒng)計(jì)并分析2016年至2018年某院西區(qū)門(mén)急診麻醉藥品處方情況，為麻醉藥品的合理用藥提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集某院西區(qū)2016年至2018年門(mén)急診麻醉處方5 396張，設(shè)計(jì)調(diào)查表，逐項(xiàng)統(tǒng)計(jì)處方中患者的基本情況（包括性別、年齡、疾病診斷）、藥品名稱(chēng)、用法用量、使用時(shí)間等。

采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）分析法，參考《陳新謙新編藥物學(xué)》（第18版）[1]及藥品說(shuō)明書(shū)，確定各藥品的DDD值，并計(jì)算其用藥頻度（DDDs）。DDDs值越大，反映該藥被選擇的傾向越大。DDDs=總用藥量／該藥的DDD值。將藥物利用指數(shù)（DUI）作為藥物評(píng)價(jià)的動(dòng)態(tài)判斷指標(biāo)，DUI=DDDs／實(shí)際用藥天數(shù)。DUI＞1.0，說(shuō)明醫(yī)師日處方量＞DDD，用藥不合理；DUI≤1.0，說(shuō)明醫(yī)師日處方量≤DDD，用藥合理。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

麻醉藥品處方分布情況見(jiàn)表1。3年間，該院西區(qū)門(mén)急診麻醉藥品處方共5396張，其中男性患者處方3522張，女性患者處方1 874張，男女比例為1.88∶1；患者年齡16～94歲，以老年（≥60歲）患者居多；使用人群以腫瘤患者為主（占93%以上）。

表1 2016年至2018年某院西區(qū)門(mén)急診麻醉藥品處方分布

腫瘤種類(lèi)分布見(jiàn)圖1，其中肺癌（24.66%）、胃癌（14.01%）、食道癌（12.67% ）發(fā)生率位居前 3 位。腫瘤類(lèi)型分布見(jiàn)圖2，其中消化道腫瘤（51.97%）、胸部腫瘤（28.80%）、婦科腫瘤（5.87%）發(fā)生率位居前 3 位。

圖1 2016年至2018年某院西區(qū)門(mén)急診麻醉藥品處方中主要腫瘤種類(lèi)分布

2.2 麻醉藥品銷(xiāo)售金額及排序

此次調(diào)查涉及的麻醉藥品共6種，11個(gè)規(guī)格，3類(lèi)劑型。由表2可見(jiàn)，3年間所用麻醉藥品金額位居前列的是嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑。

圖2 2016年至2018年某院西區(qū)門(mén)急診麻醉藥品處方中腫瘤類(lèi)型分布

2.3 麻醉藥品DDDs及DUI

結(jié)果見(jiàn)表3。3年間醫(yī)院麻醉用藥中嗎啡緩釋片（規(guī)格為30 mg）、羥考酮緩釋片（規(guī)格為10 mg）的DDDs始終位于前3位，符合《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》[2]提出的首選無(wú)創(chuàng)給藥途徑的要求。其中嗎啡緩釋片（規(guī)格為30 mg）用量呈逐年下降趨勢(shì)，而羥考酮緩釋片（規(guī)格為10 mg）用量呈逐年上升趨勢(shì)。

表2 2016年至2018年某院西區(qū)門(mén)急診麻醉藥品用量及金額排序

2.4 不合理處方分布

結(jié)果見(jiàn)表4。處方不合理率呈逐年下降趨勢(shì)，其中2016年不合理處方147張（7.72%），2017年為122張（7.05%），2018 年為 114 張（6.48%）。

3 討論

3.1 麻醉藥品使用人群基本情況

由表1可見(jiàn)，該院門(mén)急診麻醉藥品的使用人群主要為腫瘤患者，集中在60歲以上的老年患者，且以男性居多。這與張喬等[3]麻醉藥品回顧性調(diào)查的分析結(jié)果一致。由圖2可見(jiàn)，因肺癌而使用麻醉藥品的人次最多。肺癌是目前全球范圍內(nèi)致死率最高的惡性腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率也逐年上升[4]。

3.2 麻醉藥品規(guī)格變化

由表2可見(jiàn)，該院西區(qū)門(mén)急診麻醉藥品由2016年、2017年的11個(gè)規(guī)格（6種）降至2018年的9個(gè)規(guī)格（6種）。刪減了嗎啡緩釋片（規(guī)格為10 mg）和羥考酮緩釋片（規(guī)格為5 mg），主要是因?yàn)?016年、2017年這2種藥的用量相對(duì)于該種藥品的其他規(guī)格用量較少。究其原因，可能是因?yàn)榻^大多數(shù)腫瘤患者在門(mén)診就診前已經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的住院治療，使用過(guò)阿片類(lèi)制劑，此時(shí)小規(guī)格的藥品已不能滿足其需要。

3.3 主要麻醉藥品的使用分析

多種劑型嗎啡的針對(duì)性使用：?jiǎn)岱戎苿┦荳HO推薦治療惡性腫瘤晚期疼痛的首選藥，并以各種嗎啡的消耗量衡量腫瘤患者疼痛控制程度。目前該院使用的嗎啡制劑有3個(gè)品種，普通片劑、緩釋劑、注射劑。嗎啡片是我國(guó)應(yīng)對(duì)爆發(fā)痛的常用藥物，用于因基礎(chǔ)疼痛未得到控制所產(chǎn)生的疼痛加重，在歐洲指南中被作為強(qiáng)級(jí)別推薦[5]。嗎啡緩釋劑在2016年、2017年用量最大，其半衰期較長(zhǎng)，每日給藥2次即可達(dá)到有效血藥濃度，且釋藥速度平穩(wěn)，可有效控制疼痛。在該院西區(qū)門(mén)診處方中，醫(yī)師常使用嗎啡緩釋片+嗎啡片，前者用于基礎(chǔ)疼痛，后者用于爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)緊急加服。嗎啡注射液大多數(shù)是夜班急診發(fā)給住院患者，用于緩解癌痛急性發(fā)作，以及冠心病、心力衰竭和外傷所致劇痛。

羥考酮緩釋片使用量逐年增加原因：羥考酮除與μ受體結(jié)合外，也與κ受體結(jié)合，κ受體興奮可減輕內(nèi)臟痛，而不引起精神欣快、胃腸蠕動(dòng)抑制和呼吸抑制作用，羥考酮的免疫抑制作用也弱于嗎啡[6]。2018年該院羥考酮緩釋片（規(guī)格為10 mg）的用量由2016年、2017年的第2位躍升為第1位，羥考酮緩釋片采用先進(jìn)的控釋技術(shù)（38%即釋?zhuān)?2%緩釋?zhuān)淇诜者_(dá)峰時(shí)間明顯早于嗎啡緩釋片，吸收速率穩(wěn)定性優(yōu)于嗎啡，藥物達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度后峰谷波動(dòng)幅度也低于嗎啡，雖然兩者治療晚期惡性腫瘤重度疼痛的臨床效果相近，但羥考酮緩釋片起效更快，且便秘、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率低，服用更安全[7]，故越來(lái)越受到患者和臨床醫(yī)師的青睞。

芬太尼透皮貼劑金額排序分析：3年間，芬太尼透皮貼劑金額排序始終居前3位，而其用量（貼）位于第6或第7位，可能與其單貼價(jià)格較貴有關(guān)。芬太尼透皮貼劑為新型阿片類(lèi)藥物，可避免口服制劑的首過(guò)效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛作用是同劑量嗎啡的50～100倍，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)72 h，使用方便，尤其適用于吞咽困難、有嚴(yán)重胃腸疾病及便秘患者[8]。說(shuō)明書(shū)中明確指出不應(yīng)用于急性或手術(shù)后疼痛的治療，其藥物代謝動(dòng)力學(xué)模型顯示，皮膚溫度升至40℃時(shí)，其血藥濃度可能會(huì)升高1／3，而患者化學(xué)治療后免疫力下降，很多會(huì)發(fā)生高熱狀況，導(dǎo)致芬太尼釋放增加，有抑制呼吸的風(fēng)險(xiǎn)。

表3 2016年至2018年某院西區(qū)門(mén)急診麻醉藥品DDDs及DUI值

表4 2016年至2018年某院西區(qū)門(mén)急診麻醉藥品處方不合理情況分布[例（% ）]

3.4 不合理處方分析

該院門(mén)診藥房設(shè)立專(zhuān)門(mén)的窗口發(fā)放麻醉藥品，專(zhuān)人發(fā)放。對(duì)麻醉藥品處方采取事前審核，發(fā)現(xiàn)不合理處方立即通知醫(yī)師進(jìn)行修改。3年間，事前審核共發(fā)現(xiàn)不合理處方 383張（7.10%）。主要不合理原因：1）處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，如前記缺項(xiàng)嚴(yán)重，常漏寫(xiě)患者具體的家庭住址，麻醉藥品門(mén)診病歷編號(hào)；處方正文部分，部分醫(yī)師常將磷酸可待因誤寫(xiě)成硫酸可待因，將鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)寫(xiě)成鹽酸羥考酮片，或用商品名開(kāi)具處方。2）處方用量超規(guī)定天數(shù)，主要體現(xiàn)在阿桔片、可待因片、嗎啡片等普通片劑的使用超過(guò)《處方管理辦法》規(guī)定的7 d用量。3）用法用量不合理，緩釋片釋藥曲線平穩(wěn)，峰谷比較低，每12 h 1次，每日2次即可達(dá)到有效的血藥濃度。部分醫(yī)師寫(xiě)成q8h（8 h 1次），隨意增加阿片類(lèi)緩釋制劑的使用次數(shù)，容易引起呼吸抑制。部分醫(yī)師將芬太尼貼劑的用法寫(xiě)成 q3d（3 d 1 次），應(yīng)改為 q72h（72 h 1 次），更合理。

3.5 爭(zhēng)議、有待商榷之處

2種長(zhǎng)效制劑聯(lián)用是否合理：發(fā)現(xiàn)臨床存在2種長(zhǎng)效制劑（嗎啡緩釋片+芬太尼透皮貼劑）聯(lián)用現(xiàn)象，查閱文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道。通常，當(dāng)發(fā)現(xiàn)1種麻醉藥品使用效果不佳時(shí)，應(yīng)加大此種藥品的單次使用劑量，或換用另1種麻醉藥品。而聯(lián)用后無(wú)法判斷何種藥品起效，會(huì)不會(huì)引起不良反應(yīng)的疊加，均有待觀察。

取藥間隔時(shí)間的爭(zhēng)議：《處方管理辦法》規(guī)定，門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者開(kāi)具麻醉藥品，控緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15 d常用量，其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7 d常用量。癌癥患者的個(gè)體差異較大，常用量難以把握。在計(jì)算取藥間隔時(shí)間時(shí)，是從上次取藥當(dāng)天算到此次取藥當(dāng)天，還是從上次取藥第2天算到此次取藥當(dāng)天，亦或是從上次取藥第2天算到此次取藥第2天，尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。建議出臺(tái)明確科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，以便于廣大藥師參照?qǐng)?zhí)行。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，該院2016年至2018年麻醉藥品的品種、規(guī)格較齊全，能根據(jù)患者的情況個(gè)體化給藥，應(yīng)用情況基本合理。但仍有不合理處方，需持續(xù)改進(jìn)，建議以處方前置審核為契機(jī)，推行電子麻醉藥品處方，改變目前手寫(xiě)處方現(xiàn)狀，促進(jìn)麻醉藥品管理的規(guī)范化、科學(xué)化。