納米炭負(fù)顯影追加注射法用于甲狀腺癌手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)效果觀察*

趙雪云，李遠(yuǎn)平，張英毅，祝 琴

（四川省樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山 614000）

甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1%[1]，目前臨床多選擇手術(shù)治療，術(shù)中損傷甲狀旁腺造成其功能減退是手術(shù)常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為低鈣血癥，出現(xiàn)手足麻木、抽搐等癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心力衰竭和精神障礙[2]。如何保護(hù)甲狀旁腺功能已成為臨床研究重點(diǎn)。使用生物染料作為淋巴示蹤劑，對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行淋巴追蹤，可方便發(fā)現(xiàn)和清掃癌變區(qū)域淋巴結(jié)[3]。納米炭可作為淋巴示蹤劑，廣泛應(yīng)用于胃癌、乳腺癌等的手術(shù)中[4-5]。本研究中探討了納米炭負(fù)顯影追加注射法用于甲狀腺癌手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查確診為甲狀腺癌，需進(jìn)行甲狀腺切除和（或）頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀旁腺功能正常；無相關(guān)手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：低鈣血癥；嚴(yán)重凝血功能障礙；甲狀腺功能亢進(jìn)；重要臟器嚴(yán)重衰竭。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年5月至2018年6月收治的擇期手術(shù)的甲狀腺癌患者100例，按入院單雙號(hào)順序分為對(duì)照組和觀察組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=50）

1.2 方法

觀察組患者行氣管插管全身麻醉，取頸部后伸仰臥位，常規(guī)消毒，于胸骨上切跡沿皮紋作一弧形切口，切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，在頸闊肌層下游離皮瓣，上下為甲狀軟骨上緣至胸骨柄，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開頸白線和甲狀腺假被膜，探查并適當(dāng)游離甲狀腺癌及可疑腺體，注意保護(hù)周圍淋巴管網(wǎng)；于甲狀腺上、中、下極注射納米炭混懸液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20073246，規(guī)格為每支 0.5 mL ∶25 mg），注射藥物前回抽觀察有無回血以避免注入血管，各點(diǎn)注射量為0.1～0.2mL，注射完畢后以紗布適當(dāng)壓迫，防止混懸液外溢，待納米炭被充分吸收后進(jìn)行精細(xì)操作，避開未染黑區(qū)域；切除患側(cè)甲狀腺腺葉，并連同切除的黑染淋巴結(jié)一起送檢，待病理學(xué)檢查確診后行患側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，峽部甲狀腺癌行雙側(cè)腺葉切除+雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。對(duì)照組患者常規(guī)手術(shù)同觀察組，但不行納米炭負(fù)顯影追加注射。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間。分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d抽取患者清晨空腹靜脈血各3 mL，常規(guī)分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清鈣離子（Ca2+）、甲狀旁腺素（PTH）水平。記錄患者中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目，記錄淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。觀察患者不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

3 討論

手術(shù)是甲狀腺癌根治方法，甲狀腺次全切除術(shù)或全切除術(shù)是當(dāng)前常用術(shù)式，對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。盡管手術(shù)治療可最大限度地切除甲狀腺腫瘤，但術(shù)中易損傷甲狀旁腺，若被誤切，則會(huì)引起永久性甲狀旁腺功能減退，預(yù)后不佳。熟知甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中仔細(xì)區(qū)別甲狀旁腺及其供血血管可減少誤切，但某些時(shí)候肉眼無法區(qū)別淋巴結(jié)、甲狀旁腺和脂肪組織，不確定性大[6]。通過染色法區(qū)別甲狀旁腺是臨床研究熱點(diǎn)，亞甲藍(lán)染色是較常見的染色法，但有報(bào)道顯示其易將周圍組織一同染色，會(huì)造成淋巴結(jié)殘留，且具有放射性[7]，故不推薦為首選方法。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（X ± s，n=50）

表3 兩組患者血清Ca2+及PTH水平比較（X ± s，n=50）

表4 兩組患者頸部淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況比較（n=50）

表5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[例（%），n=50]

納米炭混懸液主要成分為納米級(jí)炭顆粒，直徑僅為150 nm，淋巴趨向性較好，可進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，并被巨噬細(xì)胞吞噬，繼而聚集滯留于管內(nèi)，致使淋巴結(jié)染黑變色[8]。由于毛細(xì)血管直徑過小，納米炭顆粒無法進(jìn)入，故周圍組織不會(huì)被染黑。當(dāng)向腫瘤組織注射納米炭混懸液后，黑染的甲狀腺和其周圍黑染淋巴結(jié)顏色與未被染黑的甲狀旁腺顏色發(fā)生鮮明對(duì)比，術(shù)者可較好地辨認(rèn)并保護(hù)甲狀旁腺。且納米炭對(duì)機(jī)體無明顯毒性作用，安全性相對(duì)較高[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組均無顯著差異，與湯國軍等[10]的研究結(jié)果一致，表明納米炭負(fù)顯影追加注射法對(duì)手術(shù)指標(biāo)不會(huì)造成明顯影響。觀察組中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目均顯著多于對(duì)照組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與對(duì)照組無顯著差異，提示納米炭負(fù)顯影追加注射法淋巴示蹤效果好，能提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目。這與劉寧等[11]的研究結(jié)果相符。患者手術(shù)前后血Ca2+和PTH水平的變化可反映甲狀旁腺功能改變情況，本研究中觀察組術(shù)后1 d血Ca2+和PTH水平均顯著高于對(duì)照組，且甲狀旁腺誤切、一過性血清鈣降低、低鈣血癥和暫時(shí)性血PTH降低發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，說明采用納米炭負(fù)顯影追加注射法可有效保護(hù)患者的甲狀旁腺，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，納米炭負(fù)顯影追加注射法用于甲狀腺癌手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)臨床效果較好，有助于清掃淋巴結(jié)，并減少甲狀旁腺誤切、低鈣血癥等的發(fā)生。