腹腔鏡手術聯合曲普瑞林治療輕度子宮內膜異位癥并不孕臨床觀察*

鐘沛文，張四友，關寶星

（廣東省佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000）

子宮內膜異位癥（EMS）是因活性子宮內膜組織種植于宮腔外所引起的婦科疾病，異位內膜周期性出血可致周圍組織纖維化，造成異位結節、月經異常、盆腔疼痛、不孕等[1]。EMS多見于25～40歲育齡期女性，其中30% ～50%的患者可合并不孕癥，且隨病情進展不孕發生率逐漸升高[2]。腹腔鏡保守手術是現階段EMS診斷和治療的主要手段，術后給予口服避孕藥或促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）等輔助治療可有效改善癥狀和減少復發，但藥物治療能否提高妊娠率目前尚無定論[3-4]。本研究中觀察了輕度EMS并不孕癥患者腹腔鏡手術后采用潑尼松或GnRH-a進行輔助治療的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經腹腔鏡手術且病理檢查結果顯示為EMS；美國生殖醫學協會子宮內膜異位癥（r-AFS）分期Ⅰ～Ⅱ期；年齡20～40歲；未采取避孕措施且性生活正常，不短于1年未受孕；子宮內膜異位癥生育指數（EFI）評分[5]不低于8分；術前均伴有月經異常及下腹墜痛、腰骶部疼痛及性交痛等癥狀體征，婦科檢查及B超等影像學檢查排除急性盆腔炎癥，且肝腎功能檢查未見明顯異常。月經周期規律且B超顯示連續3個排卵周期排卵正常；丈夫精液檢查正常。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：有EMS手術或藥物治療史；卵巢或輸卵管手術史；生殖系統發育異常或其他器質性病變；免疫功能異常所致不孕；子宮手術或創傷所致短期不能受孕；嚴重系統性疾病或惡性腫瘤；中途自行退出研究；不遵醫囑治療；其他原因所致失訪。

病例選擇與分組：選取醫院2014年1月至2016年12月收治的經腹腔鏡手術確診的輕度EMS并不孕患者182例，按術后治療方案的不同分為促孕組（71例）、GnRH-a組（58例）和期待組（53例）。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

促孕組患者術后第1個月予枸椽酸氯米芬膠囊（通化仁民藥業股份有限公司，國藥準字H22022100，規格為每粒50 mg）誘導排卵，于月經來潮第3天開始口服，每日1次，每次50 mg，根據患者的年齡、身高、體質量、既往促排卵情況及B超監測卵泡發育情況進行劑量調整，用藥5d，根據排卵期雌激素（E）水平指導患者同房，排卵后監測E及孕激素（P）水平，并于月經來潮第2天開始予黃體酮膠囊（浙江愛生藥業有限公司，國藥準字H20031099，規格為每粒100 mg）口服，每日2次，每次100mg，用藥10～15d。GnRH-a組患者術后第1～5天開始給予醋酸曲普瑞林注射液[丹東醫創藥業有限責任公司，國藥準字 H20054645，規格為每瓶 1 mL ∶0.1 mg（以曲普瑞林計）]肌肉注射，每次3.75 mg，每28天1次。期待組患者不予藥物治療。3組療程均為3個月，治療結束后隨訪6個月。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：疼痛評分，分別于術前和術后3個月時采用視覺模擬評分（VAS）法評估患者痛經、盆腔疼痛和性交痛程度，由輕到重計0～10分，各項得分相加為總得分；圍絕經期癥狀，采用Kupperman評分法[6]評估患者術前和術后3個月時因低雌激素狀態所致絕經癥狀，總分為各項癥狀得分之和，分數越高表示癥狀越重；性激素水平，采集患者術前及術后空腹外周靜脈血，檢測血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）水平。

臨床療效判定：控制，癥狀顯著改善，無盆腔包塊；好轉，癥狀減輕且未見盆腔包塊；復發，原有癥狀加重或B超顯示盆腔內新增異常囊腫。

隨訪妊娠情況：采用電話、微信或門診等方式對患者進行定期隨訪，了解藥物治療、不良反應及妊娠情況，隨訪6個月（每月1次）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；等級資料分析采用Wilcoxon秩和檢驗；計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 3組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 3組患者VAS及Kupperman評分比較（X ± s，分）

表4 3組患者妊娠情況比較[例（%）]

表5 3組患者性激素水平比較（±s）

表5 3組患者性激素水平比較（±s）

組別FSH（U ／L） LH（U ／L） E2（pg／mL）期待組（n=53）促孕組（n=71）GnRH-a組（n=58）F值P值術前9.13±1.68 9.36±1.72 9.04±1.64 0.587 0.557術后8.91±1.57 12.08±2.14*4.29±0.86*359.682＜ 0.001術前7.64±1.83 7.39±1.76 7.82±1.65 0.928 0.397術后7.28±1.74 9.05±1.92*3.14±0.71*232.539＜ 0.001術前361.45±72.63 349.26±74.12 370.17±69.84 1.286 0.279術后352.06±68.34 413.58±82.97*126.43±25.71*341.397＜ 0.001

3討論

EMS是雌激素依賴性疾病，雖然腹腔鏡手術可有效切除病灶、分解黏連并改善盆腔結構和微環境，但在雌激素暴露下仍有較高復發風險，國外EMS保守手術治療后復發率為38% ～51%，國內約為50%，因此，術后采用藥物或促孕等措施抑制E對促進EMS病灶萎縮和防止復發具有積極作用[7-8]。本研究結果顯示，輕度EMS腹腔鏡手術后采用促排卵或GnRH-a輔助治療均有良好療效，GnRH-a組及促孕組術后復發率均明顯低于期待組。分析認為，促排卵治療減少EMS復發的機制與氯米芬對內源性雌激素負反饋的干擾作用有關[9]。GnRH-a治療可通過大量消耗GnRH受體，使FSH和LH分泌減少，導致卵泡停止發育和排卵，造成體內雌、孕激素水平降而低形成假絕經狀態，從而引起異位子宮內膜萎縮死亡[10]。本研究中，3組患者術后3個月時VAS評分及Kupperman評分均明顯降低，表明腹腔鏡手術可有效改善輕度EMS患者癥狀，且促孕組和GnRH-a組VAS評分均低于期待組，表明術后輔助治療對改善患者癥狀和提升療效均有積極作用。激素水平結果顯示，術后3個月時，期待組血清FSH，LH，E2水平均較術前無明顯變化，促孕組血清FSH，LH，E2水平均明顯升高，而GnRH-a組血清FSH，LH，E2水平均明顯降低。這與各治療方案作用機制一致：促排卵治療因雌激素負反饋抑制和正反饋激活機制，使患者體內保持高激素水平；GnRH-a通過經典途徑或直接作用于垂體內膜細胞而抑制促性腺激素釋放，使體內雌激素保持較低水平。因本研究中療程較短，且患者雌激素水平高于30～45pg／mL的治療窗口[11]，故未采用反向添加方案。

腹腔鏡術后輔助治療EMS不僅有利于促進殘余病灶萎縮壞死，同時還能改善盆腔和宮腔環境，為受精卵排卵和著床創造有利條件[12-13]。研究認為，Ⅰ～Ⅱ期EMS患者腹腔鏡術后1年內為受孕最佳時機，采用氯米芬促進卵泡發育是提高患者生育能力的有效方法[14]。GnRH-a輔助治療EMS對自然妊娠率改善效果臨床尚無定論，歐陽萍等[15]發現，宮腹腔鏡術后聯合GnRH-a有利于改善輕、中度EMS伴不孕患者的生育能力。本研究中促孕組及GnRH-a組自然妊娠率均明顯高于期待組，與之一致。

綜上所述，腹腔鏡手術聯合GnRH-a治療輕度EMS并不孕可有效減輕疼痛癥狀，降低術后復發率，改善生育能力。