加強醫院醫保管理措施研究

漆曉林 淮安市第一人民醫院第二分院 江蘇淮安 223001

引言

我國的醫療保險制度的設立是為了保證廣大人民能夠獲得良好的醫療衛生服務，以滿足其醫療需求和健康保障作為主要的目標，對于社會的穩定和諧有著重要的意義。不過在醫保制度的實際運行中，由于受到各種因素的影響經常會遇到一些問題。尤其是在醫院的醫保管理工作中，管理工作存在著一定的困難，管理難度不斷提高，醫保制度的落實也受到了一定的影響。

1.現階段醫院醫保管理中存在的問題

1.1 醫保種類繁多

我國的社會醫療保險有著較強的政策性的特點，由于不同的地區之間的政策差異，社會醫保的種類、辦理手續以及相關程序難以形成統一的體系，再加上各種商業保險種類眾多，患者與醫院醫保管理人員在對保險的理解上容易出現分析，如起付線、可報基數、自付比例等方面，繼而導致了較多的問題的產生。

1.2 患者對醫保認識不足

我國的醫療保險在具體實施中有著一定的限額，部分人員無法享受醫保待遇，如因酗酒、吸毒、斗毆、自殺等導致入院的患者等。然而由于患者對于醫保的認識不到位、醫院醫保管理者沒有與患者進行有效溝通，部分患者認為應當無條件享受醫保待遇，或者因實際報銷的費用與自己的期望值存在偏差而無法接受。

1.3 醫保監管難度大

醫患之間的信息不對稱使得患者在多數情況下只能夠被動的選擇醫療服務，部分醫院、科室為了提高效益會選擇利用醫療保險，通過增加治療、檢查項目、小病大醫、開大處方等過度醫療的現象來提高醫療費用，增加醫保。此外還存在著部分患者主動要求使用進口、高價藥品等，醫師不合理的經驗用藥等問題，也給醫保監管造成了較大的難度。

1.4 信息化程度低

當前我國正在大力推進醫保信息化的建設，但目前在部分醫院中的醫保管理工作信息化程度還相對較低，尤其是基層衛生院、社區衛生服務中心等，無法實現對醫療保險的事前控制、事中監控以及事后分析的結合，一定程度上影響了醫保管理工作效率和質量的提高。

2.新形勢下醫院醫保管理體系構建

首先，醫院要以醫保管理部門為核心開展各項管理工作。由于醫保管理工作的涉及面較廣，覆蓋了臨床、住院、藥學、檢驗等多個專業和科室，因此就需要管理人員具有較為廣泛的知識面，也可以通過從各科室抽調專業人員進行兼職管理以滿足醫保管理需要。其次，要建立起完善的醫保管理相關制度，對醫保手續辦理、管理監督、費用審核等工作的流程進行明確，并針對醫保糾紛風險制定出有效的預防和解決措施，使醫保管理工作的開展有規可依、有章可循。再次，要協調好醫院各個科室和職能部門，使其能夠積極、良好的配合醫保管理部門開展工作，加強醫保部門與各科室、職能部門的交流溝通和信息共享，組織相關人員對醫護人員、管理人員及其他人員進行醫保相關知識的培訓，從而保證醫保管理工作的有效落實。最后，要加強醫院醫保管理部門與醫保經辦相關機構的溝通，及時了解并掌握醫保政策的變化，并在此基礎上制定出符合醫院實際情況的醫保管理計劃和方案邀請醫保機構的相關人員參與到醫院醫保管理工作當中，實現醫院與相關部門機構共同開展醫保管理工作，醫院在出現醫保管理問題時可以獲取相關部門的幫助，同時也可以為醫保政策的優化提供支持。

3.新形勢下完善醫院醫保管理工作策略

3.1 加大宣傳力度

針對當前部分患者以及醫護人員對醫保認識不到位的情況，醫院要積極加強對醫保政策和制度的宣傳力度，通過為患者提供保險咨詢服務，幫助患者選擇合理的保險方案，聽取患者意見并改正落實，改善醫患關系 通過加強醫護人員及其他相關人員的培訓和考核工作呢，提高其醫保責任意識，自覺規范醫療行為，從而使醫保工作得以順利的開展，患者可以享受到更好的醫保服務和更公平的醫保待遇。

3.2 強化醫保管理職能

醫院管理層以及醫保管理人員要提高對醫保管理工作的重視，可以通過成立專門的醫保監督小組對各科室醫保工作、醫院醫保管理工作進行全面的監督，并針對存在的問題和不足及時制定有效措施并落實 細化各科室、各崗位的工作內容和職責，加強對醫保工作的監督、監督力度，將醫保責任落實到個人。例如，針對醫療收費、臨床用藥、病案管理、醫患溝通等方面加強管理，從而保證醫保政策和制度得到合理、有效的執行。

3.3 加強醫保管理信息化建設

醫院醫保管理工作要緊跟時代發展潮流，積極利用現代信息化技術提高管理工作的實際效果。醫院要積極加強醫保管理信息化建設，通過完善相關的信息化硬件設施，引進醫保實時監控軟件系統，整合醫保管理系統與門診掛號、收費、藥房以及住院管理等系統，實現醫院各科室、職能部門之間的醫保信息數據實時共享。加強對醫療費用的實時監控，分析醫療費用信息，判斷是否合理，一旦出現高額醫療費用時及時發出警示，統計經常出現違反醫保規定的情況并進行嚴肅處理。

結語

綜上所述，針對當前醫院醫保工作中存在的一些問題，醫院要積極采取措施，建立起完善的醫保管理體系，并通過加強醫保宣傳教育力度、強化醫保管理職能、發展醫保管理信息化建設，從而為新形勢下醫院醫保管理工作的開展提供有力的保障。