針灸治療痙攣性偏癱臨床選穴規(guī)律探析

孔諧和,黃琴峰,楊光,李茜瑩,董小慶,吳麗潔,韓榕,楊延婷,施征,馬曉芃,

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 201203;2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030)

中風(fēng),又稱卒中、腦血管意外。據(jù)2013 年數(shù)據(jù)統(tǒng)計,中風(fēng)是全球第二大疾病死因,占全球死亡總?cè)藬?shù)的11.8%[1]。痙攣性偏癱是中風(fēng)患者最常見的后遺癥之一,近90%的中風(fēng)患者在偏癱3 周內(nèi)出現(xiàn)肢體痙攣[2]。由于上運(yùn)動神經(jīng)元受損,導(dǎo)致高級中樞失去了對脊髓牽張反射的抑制,使患者上肢屈肌和下肢伸肌的肌張力異常增高,呈現(xiàn)一種“上肢屈曲、下肢伸直”的僵直狀態(tài),若痙攣長時間不能緩解,則會嚴(yán)重影響患者的肢體運(yùn)動功能[3]。研究顯示,中風(fēng)后肌張力增高患者1 年的直接花費(fèi)是無肌張力增高患者的 4 倍[4]。這無疑給患者及其家庭帶來巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)。因此,解除患者的肢體痙攣意義重大。目前,針對痙攣性偏癱主要的藥物療法包括巴氯芬口服、肉毒素肌肉注射等,但存在不良反應(yīng)多、療效不持久的缺點(diǎn);非藥物治療主要是康復(fù)訓(xùn)練[5],但由于其高昂的費(fèi)用,臨床使用常常受限。長期以來,大量文獻(xiàn)顯示針灸作為一種無不良反應(yīng)的非藥物療法對痙攣性偏癱有確切療效[6-10]。本研究擬全面收集針灸治療痙攣性偏癱的相關(guān)文獻(xiàn),通過數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)歸納針灸治療痙攣性偏癱的選穴規(guī)律、針灸處方,為針灸治療痙攣性偏癱提供文獻(xiàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源于《中醫(yī)針灸信息庫》(證書號軟著登字0980769 號)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普(VIP)數(shù)據(jù)庫、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang),采用“針”“刺”“灸”“耳”“穴”“敷”“貼”“罐”“埋”“中風(fēng)”“偏癱”“痙攣”“肌張力”作為主題、篇名或關(guān)鍵詞,運(yùn)用AND、OR 等連接詞構(gòu)建邏輯檢索式在以上數(shù)據(jù)庫內(nèi)檢索,得到所有“針灸治療痙攣性偏癱”的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①針灸治療痙攣性偏癱的文獻(xiàn);②臨床研究或臨床報道類;③1954 年1 月至2018 年12 月期間發(fā)表文獻(xiàn);④有國家正式刊號的期刊發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①一稿多用的文獻(xiàn)(保留第一次發(fā)表的文獻(xiàn));②納入病例數(shù)＜5 例的文獻(xiàn);③數(shù)據(jù)存在明顯錯誤或誤差的文獻(xiàn);④無明確穴位處方、治療方法和療效的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

將篩選出的每一篇文獻(xiàn)根據(jù)不同組別分別將每個包含針灸療法的處方按照篇名、期刊、作者、發(fā)表時間、穴位、治療方法、療效標(biāo)準(zhǔn)等信息提取出來并錄入《中醫(yī)針灸信息庫》。應(yīng)用《中醫(yī)針灸信息庫》內(nèi)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析,得出每個穴位的歸經(jīng)、部位、應(yīng)用頻次及每種治療方法的應(yīng)用頻次等。若一篇文獻(xiàn)中的不同處方應(yīng)用同一個穴位,則穴位應(yīng)用頻次按處方數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計,如一篇文獻(xiàn)中包含兩個針灸處方,且這兩個治療的針灸處方都涉及“合谷”,那么“合谷”統(tǒng)計后的應(yīng)用頻次是2。應(yīng)用SPSS23.0 軟件對主要穴位(應(yīng)用頻次前 15 的穴位)進(jìn)行聚類分析;應(yīng)用Clementine12.0 軟件對主要穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,關(guān)聯(lián)規(guī)則分析采用Apriori 算法。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索得到針灸治療痙攣性偏癱的期刊論文979 篇。排除醫(yī)案類5 篇,實(shí)驗(yàn)研究類7 篇,綜述類302 篇后,剩余臨床研究類665 篇。針灸治療痙攣性偏癱的首篇臨床文獻(xiàn)是1995 年郭澤新等在《中國針灸》發(fā)表的《分部針刺治療中風(fēng)偏癱痙攣68 例臨床觀察》[11]。在665篇臨床研究類論文中,排除未報道臨床療效的論文266 篇以及無明確穴位、重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)明顯有誤的論文15篇,共納入384篇文獻(xiàn),根據(jù)不同組別分別錄入針灸處方,最終進(jìn)行統(tǒng)計的針灸處方有499 條。由圖1可見,臨床文獻(xiàn)量從 2004 年開始逐年增加,且增長速度也逐漸遞增,說明針灸療法在治療痙攣性偏癱上確有其臨床價值且仍有較大的可探索研究的空間。

2.2 腧穴應(yīng)用規(guī)律分析

2.2.1 常用穴位統(tǒng)計

總共納入499個針灸處方,累計觀察22048例痙攣性偏癱患者,總腧穴頻次為5320 次。共涉及穴位250個,包括十四經(jīng)穴204 個、經(jīng)外奇穴15 個、頭皮針穴11個、眼針穴6 個、經(jīng)驗(yàn)穴12 個、腕踝針穴2 個。由表1可見,臨床應(yīng)用頻次超過200 的穴位依次為合谷、曲池、肩髃、外關(guān)、足三里、陽陵泉。詳見表1。

圖1 針灸治療痙攣性偏癱文獻(xiàn)年度分布

表1 針灸治療偏癱肌痙攣臨床主要穴位頻次分布

2.2.2 穴位部位和歸經(jīng)分布結(jié)果

按部位和歸經(jīng)分布對十四經(jīng)穴進(jìn)行統(tǒng)計,結(jié)果詳見表2、表3。引用頻率為引用頻次與穴位總頻次的百分比,穴位頻率為穴位個數(shù)與十四經(jīng)穴個數(shù)百分比。部位分析結(jié)果顯示臨床選穴頻次最高的部位是四肢,其中上肢2384 次,下肢2311 次。經(jīng)分析,可認(rèn)為臨床針灸治療痙攣性偏癱以局部取穴為主,上肢傾向于選取手陽明大腸經(jīng)的穴位,下肢傾向于選取足三陽經(jīng)穴位。歸經(jīng)分布結(jié)果顯示臨床選穴頻次最高的經(jīng)絡(luò)是手陽明大腸經(jīng)(1145 次),占 21.5%;其次是足陽明胃經(jīng)(711次),占13.4%,前五位均是陽經(jīng)。

表2 針灸治療痙攣性偏癱穴位部位分布 (次)

表3 針灸治療痙攣性偏癱穴位歸經(jīng)分布

2.2.3 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

采用 Clementine12.0 軟件對主要穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,將置信度為100%的前10 條關(guān)聯(lián)規(guī)則羅列如表 4,支持度代表前項(xiàng)在全部文獻(xiàn)中出現(xiàn)的比例,置信度代表前項(xiàng)和后項(xiàng)出現(xiàn)在前項(xiàng)文獻(xiàn)中的比例。統(tǒng)計顯示,支持度最高的穴位為陽陵泉,足三里,外關(guān),肩髃,曲池,占 13.83%。陽陵泉、足三里、外關(guān)、肩髃、曲池應(yīng)用的文獻(xiàn)中,合谷與陽陵泉、足三里、外關(guān)、肩髃、曲池同時應(yīng)用的比例為100%。

表4 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.2.4 穴位聚類分析結(jié)果

應(yīng)用 SPSS23.0 軟件對針灸治療痙攣性偏癱主要穴位進(jìn)行聚類分析。穴位聚類冰柱圖如圖2 所示,取群集數(shù)10,得出2 個有效聚類,內(nèi)關(guān)、尺澤、極泉和手三里、外關(guān)、曲池、合谷。穴位聚類樹狀圖如圖3 所示,可分為3 類,合谷、曲池、外關(guān)、手三里、肩髃、足三里、陽陵泉、太沖、解溪?dú)w為第一類,極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、三陰交、委中歸為第二類,太溪單獨(dú)歸為第三類。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn),第一類皆為局部拮抗肌上的經(jīng)穴,第二類皆為石學(xué)敏“醒腦開竅方”[12]的穴方。臨床常以這兩組穴方配伍太溪作為針灸治療痙攣性偏癱的主要穴位。

2.3 治療方法統(tǒng)計結(jié)果

針灸治療痙攣性偏癱共涉及20 種治療方法,表5中顯示了應(yīng)用頻次超過10 次的治療方法,其中頻次最高的是針刺(419),其次為針康結(jié)合(205)。針刺包括透刺、恢刺、巨刺、關(guān)刺、叢刺、傍刺、齊刺等不同刺法。針康結(jié)合表示針灸聯(lián)合包括 Bobath 技術(shù)、Brunnstrom 技術(shù)、PNF 技術(shù)、Rood 技術(shù)等神經(jīng)生理療法以及生物反饋療法、運(yùn)動療法等的康復(fù)療法。水針治療以穴位注入地西泮、血塞通、燈盞花、維生素B12等注射液從而加強(qiáng)肌肉局部藥效。

圖2 針灸治療偏癱肌痙攣穴位聚類冰柱圖

圖3 針灸治療偏癱肌痙攣穴位聚類樹狀圖

表5 治療方法分析 (次)

3 討論

痙攣性偏癱屬中醫(yī)“筋病”“痙證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦絡(luò)痹阻使腦府功能受損,神不導(dǎo)氣,血不榮筋,陰陽經(jīng)脈氣血失和,發(fā)為拘攣。臨床典型的痙攣模式表現(xiàn)為頭轉(zhuǎn)向患側(cè)、屈曲面向健側(cè);上肢肩胛骨上提后縮,肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋,肘關(guān)節(jié)屈曲,前臂旋后,腕關(guān)節(jié)屈曲尺偏,指關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收;下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋,膝關(guān)節(jié)伸直,踝跖屈,足內(nèi)翻,足趾屈曲內(nèi)收。臨床應(yīng)用頻次超過200 的穴位分別是合谷、曲池、肩髃、外關(guān)、足三里、陽陵泉,此六穴均位于拮抗肌群附著部位,且均為陽經(jīng)穴位。根據(jù)拮抗肌理論,具體穴位及相關(guān)肌群和功能[13-14]如下,合谷(第一骨間背側(cè)肌,外展手指)、曲池(橈側(cè)腕長伸肌,伸腕伸指)、肩髃(三角肌→岡上肌,外展肩關(guān)節(jié))、外關(guān)(小指伸肌和指伸肌→拇長伸肌和示指伸肌,伸腕伸指)、足三里(脛骨前肌,足背屈)、陽陵泉(腓骨長肌→趾長伸肌,足外翻、伸趾)。通過針刺偏癱側(cè)拮抗肌穴位可興奮拮抗肌肌肉的α運(yùn)動神經(jīng)元[15],加強(qiáng)拮抗肌收縮,依據(jù)交互抑制原理使痙攣肌松弛[16-17]。應(yīng)用頻次前10 的穴位中陰經(jīng)穴僅有3 個,分別是尺澤、三陰交和內(nèi)關(guān)。古之針灸歌賦中多有提及尺澤,有《玉龍歌》：“筋急不開手難伸,尺澤從來要認(rèn)真”,又有《肘后歌》：“更有手臂拘攣急,尺澤刺深去不仁”[18],可見尺澤治療手臂拘攣療效確切。三陰交為足三陰經(jīng)之會,有益腎生髓之效,又因“腦為髓海”,腦功能的恢復(fù)有利于對肌痙攣的抑制。內(nèi)關(guān)為八百交會穴之一,手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,《針灸大成》載有“內(nèi)關(guān)主支滿肘攣”,并有研究顯示針刺內(nèi)關(guān)可下調(diào)腦缺血再灌注大鼠大腦皮層Caspase-3、PARP-1 的mRNA 及蛋白表達(dá)從而改善神經(jīng)功能的缺損[19]。經(jīng)分析,發(fā)現(xiàn)此三陰經(jīng)穴都是石學(xué)敏教授“醒腦開竅方”[12]以及莊禮興教授“攣三針”[20]中的穴位。

歸經(jīng)部位分布結(jié)果看似“獨(dú)取陽明”,實(shí)則并非如此。張介賓《景岳全書·論治血?dú)狻罚骸敖罹徴?責(zé)其無氣;筋急者,責(zé)其無血。”而陽明經(jīng)多氣多血,主潤宗筋,故有“治痿獨(dú)取陽明”的方法。但近 20 余年來,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,不少針灸學(xué)者開始認(rèn)識到痙攣性偏癱的針灸療法不同于傳統(tǒng)偏癱的療法,將痙攣性偏癱從偏癱中單獨(dú)出來研究。一部分學(xué)者從現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)角度研究痙攣性偏癱的針刺療法,1996 年陳立典等[21]針刺患側(cè)拮抗肌上經(jīng)穴,通過興奮拮抗肌抑制主動肌群以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡,并指出若痙攣期盲目選取陽明經(jīng)穴位鼓舞氣血,以發(fā)展肌力為重點(diǎn),可能強(qiáng)化了共同運(yùn)動聯(lián)合反應(yīng)而致出現(xiàn)“誤用綜合征”[22]。此后 20 余年臨床不斷有拮抗肌針灸療法的研究[23-25],一直是治療痙攣性偏癱的重要療法之一。根據(jù)解剖位置和經(jīng)絡(luò)分布,上肢位于拮抗肌群的經(jīng)穴以手陽明經(jīng)為主,下肢以足三陽經(jīng)為主,恰與筆者統(tǒng)計的結(jié)果相符。《景岳全書》：“凡屬陰虛血少之輩,不能營養(yǎng)筋脈,以致搐攣僵仆者皆是此證,如中風(fēng)之有此者,總屬陰虛證。”另有一部分人依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論,強(qiáng)調(diào)陰經(jīng)在治療痙攣性偏癱上的作用。石學(xué)敏教授之醒腦開竅方運(yùn)用內(nèi)關(guān)、尺澤、三陰交、極泉等陰經(jīng)穴滋補(bǔ)肝腎、疏經(jīng)通絡(luò),靳三針療法靳瑞教授的弟子莊禮興教授臨床總結(jié)了極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)(上肢攣三針)和鼠鼷、陰陵泉、三陰交(下肢攣三針),同樣在臨床治療痙攣性偏癱上取得了良好的療效[26-29]。值得思考的是,尺澤、內(nèi)關(guān)兩穴都位于上肢痙攣優(yōu)勢側(cè)肌肉,合谷、曲池兩穴都位于上肢痙攣劣勢側(cè)肌肉,王國祥等[30]通過肌電圖Hmax/Mmax 值得出相對于針刺尺澤、內(nèi)關(guān)兩個主動肌穴,針刺合谷、曲池兩個拮抗肌穴在緩解痙攣性偏癱上療效更優(yōu)。也有不少學(xué)者對陰經(jīng)、陽經(jīng)分別取穴以及拮抗肌、主動肌分別取穴治療痙攣性偏癱進(jìn)行對比研究,得出陰經(jīng)穴優(yōu)于陽經(jīng)穴[31-33]、拮抗肌取穴優(yōu)于主動肌取穴[34-35]的結(jié)論,而分布上大多數(shù)陰經(jīng)穴位于主動肌群,大多數(shù)陽經(jīng)穴位于拮抗肌群,結(jié)論似乎相互矛盾。究其原因,可能是拮抗肌選穴標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一,尤其是下肢,不能簡單通過陰陽區(qū)分,需結(jié)合解剖合理選穴;亦或是針刺起效途徑的多樣性,其改善肌痙攣的機(jī)制并非單純刺激拮抗肌收縮,可能有雙向作用。拮抗肌取穴和主動肌取穴的優(yōu)劣需進(jìn)一步深入探索。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示支持度最高的關(guān)聯(lián)群為陽陵泉、足三里、外關(guān)、肩髃、曲池和合谷。聚類分析結(jié)果顯示穴組可分為3 類,合谷、曲池、外關(guān)、手三里、肩髃、足三里、陽陵泉、太沖、解溪?dú)w為第一類,極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、三陰交、委中歸為第二類,太溪單獨(dú)歸為第三類。兩者結(jié)果一致顯示以陽經(jīng)為主的拮抗肌群局部取穴為治療痙攣性偏癱的主要選穴原則。針刺太沖和解溪均可刺激到足拇長伸肌腱與趾長伸肌腱從而起到伸足趾、足背屈的作用[13]。合谷、曲池、外關(guān)、手三里、肩髃、足三里、陽陵泉的拮抗作用如前所述。但由于肌肉功能的多樣性,下肢單純的屈肌和伸肌并不多,常有復(fù)合功能,比如針刺足三里可刺激脛骨前肌,脛骨前肌收縮可使足背屈、足內(nèi)翻,雖然可拮抗足跖屈,但也有學(xué)者認(rèn)為它會加重足內(nèi)翻[36]。再者,針刺穴位所涉及肌肉的非單一性,比如針刺曲池可刺激到橈側(cè)腕長伸肌和肱橈肌,促進(jìn)伸腕伸指的同時可能加重腕屈痙攣[36],故拮抗肌的選穴說法不一。對此,筆者認(rèn)為臨床上應(yīng)對比患者每個痙攣?zhàn)藙莸膰?yán)重程度,選擇合理的穴位和針刺深度。經(jīng)觀察,第二類穴組包含了“醒腦開竅方”[19](水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、委中、尺澤)6穴中的5 穴,同時包含了上下肢“攣三針”[20](極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、鼠鼷、陰陵泉、三陰交)6 穴中的4 穴,結(jié)合此二類方法的臨床高應(yīng)用頻次,可見它們對于臨床以陰經(jīng)為主的選穴原則有著重要的影響。同時聚類的結(jié)果提示臨床上大多數(shù)醫(yī)師還是選擇單純陽經(jīng)或是單純陰經(jīng)穴位對痙攣性偏癱進(jìn)行治療,陰陽經(jīng)穴位配合應(yīng)用的方式只占少數(shù)。太溪為腎經(jīng)原穴,補(bǔ)腎生髓,髓海充盈利于腦府功能的“蘇醒”,恢復(fù)對肌張力的抑制作用,作為配穴使用。

根據(jù)治療方法的統(tǒng)計,針刺和針康結(jié)合是臨床治療痙攣性偏癱使用最多的方法。研究表明,針刺可通過降低痙攣肢體H 波與M 波的振幅比值(Hmax/Mmax)[37-38],抑制α運(yùn)動神經(jīng)元興奮性[14],改善痙攣;亦可通過增加突觸間隙的GABA 濃度,增強(qiáng)GABA 的抑制作用,從而緩解肌張力[39]。康復(fù)療法以Bobath 技術(shù)為主,通過抑制異常姿勢、促進(jìn)正常運(yùn)動模式,從而減輕痙攣[40],臨床常與針灸聯(lián)合應(yīng)用,療效顯著。值得一提的是,頭皮針作為教材推薦的痙攣期中風(fēng)針刺方法[41],似乎臨床應(yīng)用并不廣泛,僅占 15.2%,說明針灸治療痙攣性偏癱的選穴還是以局部為主。

縱觀本次數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果,針灸治療痙攣性偏癱以陽經(jīng)選穴為主,以拮抗肌選穴為多,治療方法上以針刺、針康結(jié)合治療為主。而不同穴方上的優(yōu)劣還需進(jìn)一步對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘以及臨床高質(zhì)量 RCT 進(jìn)行驗(yàn)證,為針灸治療痙攣性偏癱的方法提供充分的文獻(xiàn)依據(jù)。