撳針埋針配合股神經阻滯對全膝關節置換術后康復的影響

邱犀子,蔡靚羽,張建楠,周紅梅,蔣晨浩

(1.南京中醫藥大學,南京 210000;2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院,無錫 214000)

隨著醫療技術的發展以及新材料的涌現,人工全膝關節置換(TKA)術已成為治療終末期膝骨關節炎、緩解膝關節疼痛、改善膝關節功能的重要手段之一。然而置換術后常伴有中重度疼痛,不僅會直接影響置換術后早期關節康復訓練,而且會影響患者對于主被動關節功能鍛煉的配合的積極性[1-2]。針刺在治療膝骨關節炎及多種急慢性疼痛疾病的康復治療過程中具有較好療效,且安全性較高[3-7]。由于在術后膝關節部針刺有感染風險,本課題組以循經遠端取穴方式,使用撳針埋針配合股神經阻滯(continuous femoral nerve block, CFNB)鎮痛方案用于全膝關節置換術后患者,取得良好的鎮痛及康復效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2018 年2 月至2018 年9 月于醫院初次行單側全膝關節置換術60 例患者隨機分為觀察組和對照組,每組30 例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準(倫理號201811707)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合膝關節關節炎診斷標準,且符合雙膝關節置換術適應證;②初次行單側全膝人工關節置換患者,術前未接受過放療、化療;③體質量 45～90 kg;④簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

①對本研究采用的藥物過敏的患者;②撳針針刺及股神經穿刺部位有感染、傷口等,不宜進行撳針針刺及股神經阻滯者;③存在患肢神經肌肉缺陷者且術后無法進行關節功能康復訓練者。

2 治療方法

2.1 麻醉及手術

對參加本研究的患者進行術前訪視,大致介紹手術及麻醉方案,以進行心理疏導。患者入室后開放靜脈通路,常規監測無創血壓、血氧飽和度、ECG。所有患者基礎麻醉均實施腰-硬聯合麻醉,手術由同一組醫師完成。選取L3-4間隙進行穿刺,穿刺針置入蛛網膜下腔,回抽腦脊液成功后,向頭端注入局麻藥0.5%羅哌卡因3 mL,注速為0.1 mL/s,置入硬膜導管,麻醉平面控制在T10～12。術中不使用其他鎮痛藥,術畢拔除硬膜外導管。

2.2 對照組

采用單純連續股神經阻滯鎮痛方案。術畢后,患者取仰臥位,下肢稍外展外旋15°,在神經刺激儀引導下行患側股神經穿刺置管。采用二維B超儀(Micro Maxx HFL386,德國Sonosite公司)顯示股動脈、股靜脈和股神經橫斷面超聲圖像,緩慢向外側平移探頭,待清晰顯示縫匠肌與髂腰肌之間的髂筋膜時,采用平面內技術,采用配套的55 mm針連續神經叢阻滯套件(B.Braun德國),由大腿外側皮膚進針,沿超聲束掃描平面與皮膚成30°向頭側進行穿刺,刺激電流為1 mA,波寬為0.1 ms,頻率為2 Hz,觀察到股四頭肌明顯收縮和/或髕骨上抬動作后,說明穿刺部位正確,回抽無血后注入0.375%羅哌卡因15 mL加嗎啡2 mg,退出針芯同時向頭側置管10～12 cm,固定導管后,并接電子鎮痛止痛泵,連續鎮痛96 h。藥物配方為0.75%羅哌卡因40 mL加嗎啡10 mg,加生理鹽水稀釋至200 mL,基礎量為每小時4 mL,追加量為每次2 mL,鎖定時間為30 min。

2.3 觀察組

在對照組的基礎上采用撳針埋針治療。取平臥位,由同一位經過培訓的麻醉醫生對患者進行撳針埋針,取同側申脈、大杼、懸鐘、豐隆和風市穴,用乙醇棉球消毒后,晾干或用干棉球擦干,將撳針(0.2 mm×1.2 mm,日本SIRIN公司)垂直埋針于選用的以上5個穴位上,壓緊,以不影響患者活動鍛煉和不出現疼痛為宜。每日1次,直至疼痛干預治療結束。

2.4 術后功能康復鍛煉方案

兩組患者均使用相同康復訓練方案,術后 24 h后拔出負壓引流管主動行股四頭肌的等長收縮鍛煉及膝關節屈伸鍛煉;第 2 天行腳趾及足部的背伸跖屈鍛煉及膝關節主動屈伸鍛煉,并輔助持續被動運動(CPM),50°起,每日增加10°,時間30 min,每日2 次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛評分

采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)進行疼痛評分,0 分為無痛,10 分為無法忍受的劇烈疼痛,記錄術后24 h、48 h、72 h 和96 h 靜息狀態VAS(VAS-R)評分和被動活動時VAS(VAS-P)評分。

3.1.2 持續被動運動(continuous passive motion,CPM)最大角度度數

記錄患者在可以耐受的最大疼痛時的術后48 h、72 h 和96 h CPM 最大角度度數。

3.1.3 血清IL-6 水平

分別于麻醉前、術后 24 h 和 72 h 抽取靜脈血,離心分離血清,并采用雙抗夾心ELISA 法,記錄兩組患者麻醉前、術后24 h 和72 h IL-6 水平變化。

3.2 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗。以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組術后VAS-R、VAS-P評分和CPM最大角度比較

觀察組術后24 h、48 h、72 h VAS-R 評分及術后24 h、48 h、72 h、96 h VAS-P 評分均優于對照組(P＜0.05)。觀察組術后48 h、72 h 膝關節CPM 最大角度度數大于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后VAS-R、VAS-P評分和CPM最大角度比較 (±s)

表2 兩組術后VAS-R、VAS-P評分和CPM最大角度比較 (±s)

注：與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 指標 術后24 h 術后48 h 術后72 h 術后96 h觀察組 30 VAS-R(分) 2.9±0.81) 2.6±0.71) 1.8±0.61) 1.3±0.7 VAS-P(分) 3.3±0.61) 2.9±0.61) 1.9±0.81) 1.5±0.41)CPM 最大角度(度) - 58.6±10.51) 76.3±11.91) 85.5±9.7對照組 30 VAS-R(分) 3.7±1.3 3.0±1.2 2.0±0.5 1.4±0.6 VAS-P(分) 4.4±0.7 3.5±0.5 2.6±0.7 1.6±0.8 CPM 最大角度(度) - 49.5±9.4 68.7±10.3 73.0±8.5

3.3.2 兩組手術前后IL-6 水平比較

兩組術后 IL-6 水平均較術前升高(P＜0.05),觀察組術后 24 h、72 h IL-6 水平均低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組手術前后IL-6 水平比較 (±s,pg/mL)

表3 兩組手術前后IL-6 水平比較 (±s,pg/mL)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 術前 術后24 h 術后72 h

4 討論

撳針療法是一種特殊的針灸方法,又稱皮內針療法,由《靈樞·官針》中所記載的“十二刺”中的“浮刺”針法發展而來,具有疏通經絡之阻滯,調節氣血之逆亂的功效。通過將撳針持續埋針于腧穴或特定部位的皮內或皮下,使其固定且留置一定時間,能夠給予特定腧穴及部位以持久而柔和的良性刺激,從而延長針刺的功效。撳針具有作用時間長,使用方便,操作簡單等特點,對以疼痛為主癥的疾病,尤其是急性疼痛尤為適宜[8]。撳針療法淵源悠久,但目前臨床應用逐步減少,主要是傳統撳針針體較粗,埋針時痛感強,容易出現感染和斷針,患者難以接受。因此本課題組選用了改良型松葉狀針尖的清鈴撳針,埋針時痛感較低且不易脫落,患者易于接受。

TKA 手術創面較大,術后膝關節周圍需無菌紗布包扎,膝周局部取穴易導致術后感染等并發癥發生,因此本觀察組選用循經遠端取穴埋針的方法。按照“經絡所過,主治所及”的原則,選取足陽明胃經、足少陽膽經、足太陽膀胱經為主的經脈,擇其豐隆、風市、懸鐘、申脈、大杼5 穴。胃經絡脾,足陽明為多氣多血之經,主潤宗筋,為人體后天之本,取之可補益氣血,以達潤關節濡筋骨之效果;豐隆為足陽明胃經之絡穴,刺之可治療足陽明胃經循行線上的肌肉關節活動障礙,以及疼痛性疾病。《靈樞·經脈》記載：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者”,風市屬足少陽膽經,針刺該穴具有祛風濕、利關節、通經絡、消痹痛之效;懸鐘(另稱絕骨)為膽經腧穴之一,八會穴之髓會,刺之可補髓充骨。膝為筋之府,足太陽膀胱經“入腘中”,其經筋“上腘中內廉”,主筋之所生病;申脈為足太陽膀胱經八脈交會穴,通于陽蹺脈,可調通一身陰陽之氣,調節肢體運動,尤其是下肢運動功能;大杼為膀胱經腧穴之一,為八會穴之骨會,刺之可達壯骨強筋、益骨健膝之功。以循行筋脈為主,諸穴齊用,共奏舒筋活絡、祛瘀消腫之效。

TKA 術后早期常伴隨劇烈疼痛,疼痛會影響早期功能康復訓練與關節功能康復,甚至加劇出現組織粘連、血栓等并發癥[9]。TKA 術后疼痛機制較為復雜,其本質上是一種急性傷害感受性疼痛。一方面,組織損傷、假體植入以及局部炎癥導致周圍性致敏;另一方面,由于疼痛信號傳入脊髓或更高的中樞神經系統,從而改變神經系統應答,使術后損傷組織和周圍未損傷組織痛閾降低,出現痛覺超敏[10]。既往研究證明,針刺鎮痛的機制是一個涉及神經-內分泌-免疫復雜網絡相互作用的整合過程[11]。一方面,針體刺入機體后,通過神經傳導通路刺激脊髓、腦干、間腦、大腦皮層和邊緣系統,釋放多種神經遞質和激素,產生多靶點、多環節的鎮痛作用[12]。另一方面,可誘導肥大細胞脫顆粒,使其釋放組胺、前列腺素、細胞因子等化學物質,影響血液循環,也可參與機體的免疫應答。同時,針刺在 TKA術后關節功能康復中療效顯著,針刺在改善關節活動度、促進關節功能恢復、防治深靜脈血栓等方面有積極作用[13-16]。

撳針埋針法舒適便捷。在進行埋針時,針體只及皮下而不至深層,痛感小,方便活動,尤其適用于 TKA 術后需要持續行功能康復訓練的患者,值得臨床應用。