SWI診斷大面積腦梗死出血轉歸的臨床價值

鄒瑩 陳進 王強榮* 王曉平

大面積腦梗死是致殘率較高的疾病,早期積極治療,可以挽救缺血半暗帶,但有時會加重梗死區再灌注損傷,導致轉化為出血性腦梗死,加重患者病情發展,因此及時了解病灶內再灌注情況很有必要.磁敏感成像(SWI)是一種利用組織的磁敏感性差異成像的磁共振成像新技術,其對靜脈血液及血液的代謝產物非常敏感,能夠早期檢測顱內是否有微出血灶及病灶內的早期出血,評估了梗塞區再灌注,對指導臨床選擇治療方案及判斷預后具有重要意義[1].本資料收集了38例大面積腦梗死患者SWI資料,探討SWI在大面積腦梗死出血轉歸診斷上的應用價值.

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2018年6月在本院檢查的38例大面積腦梗死患者的顱腦常規MRI檢查及SWI影像資料,其中男21例,女17例;年齡52~89歲,平均66歲.

1.2 檢查方法 使用Siemens公司1.5T Magnetom Avanto超導型磁共振成像儀,選用正交頭顱線圈.常規MR檢查結束后前瞻性SWI掃描,常規及SWI掃描視野(FOV)201mmX230mm,矩陣256mmX256mm,層厚5.0mm,層間距1.0mm.T1WI,TR450ms,TE11ms,T2WI,TR4500ms,TE90ms,回波鏈3,激勵次數(NEX)1,T2WI-FLAIR,TR9500ms,TE97ms,回波鏈3,激勵次數(NEX)1,DWI TR3400ms,TE102ms,SWI TR49ms,TE40ms,層厚2mm,層間距0mm,Flip 15°.

1.3 圖像處理及數據處理 所有圖像處理后上傳PACS系統,采用雙盲法由兩名高年資醫生在診斷工作站上分別閱片,分析常規檢查及SWI序列對梗塞灶內是否有出血及出血性質、是否合并腦內微出血等相比較.結合文獻[2-3]將病灶內出血分為兩種性質:病灶內散在的點狀或皮層小線條狀出血,隨訪后無擴大,認為血管再通后自發性再灌注出血;病灶內多發斑點狀出血灶、隨訪后病灶有融合擴大以及片狀出血征象,為病灶內出血轉歸傾向或出血.

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件.對病灶檢出率及性質判斷的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 梗塞區內出血灶的顯示及出血性質 38例患者常規MRI檢查中僅發現2例皮層少許腦回樣短T1信號,位于皮層表面、9例發現病灶內片狀T1WI高信號影(如圖1a).38例SWI中5例病灶內腦膜側邊緣見線樣低信號(如圖2b、3b),6例病灶內少許分散的點狀低信號(如圖2b),5例為聚集的斑點狀低信號(如圖4b),隨訪后部分融合擴大,其中3例出現占位征象(如圖5a、5b),10例為片狀低信號影(如圖1b、6b).SWI與常規MR檢查比較檢出病灶內出血灶及出血性質的判斷,兩者差異具有統計學意義(P<0.05).見表1.

表1 兩種檢查方法檢出結果對比[n(%)]

2.2 腦內微出血(CMBs) 本組病例中14例患者發現合并CMBs,為點狀類圓形低信號影,邊緣無水腫,4例為彌漫分布大小腦半球及腦干,8例為局限分布于雙側基底節區及側腦室旁(如圖1b、3b),2例為僅分布于枕葉;其中8例病灶內SWI發現出血轉歸傾向及出血征象(如圖1b).

圖1 右側顳頂葉腦梗死(a:T1WI病灶內見片狀高信號,提示出血性腦梗死;b:SWI提示局部出血低信號,同時發現雙側基底節區多發微出血).圖2 右側額頂葉腦梗死(a:DWI病灶為高信號,b:SWI發現點狀、線樣低信號,位于腦膜側,提示血管再通性自發再灌注出血).圖3 右側額顳葉腦梗死(a:DWI病灶為稍高信號,b:SWI發現腦膜側線樣低信號,提示血管再通性自發再灌注出血,同時發現伴有雙側側腦室旁多發腦微出血).圖4 左側顳枕葉腦梗死(a:DWI病灶為高信號,b:SWI發現病灶內聚集狀點狀出血,提示出血傾向).圖5 左側基底節區及側腦室旁腦梗死(a:DWI病灶為混雜稍高信號,b:SWI發現點片狀出血,同時病灶具有占位效應,提示病灶內出血);圖6 左側顳枕葉腦梗死(a:T1WI病灶內未見出血高信號,b:SWI發現片狀出血低信號,提示病灶內出血)

3 討論

大面積腦梗死[4]為梗塞區直徑>3.0cm并累及兩個以上解剖部位的大血管主干供血區的腦梗死,一般是由于頸內動脈和椎-基底動脈系統動脈硬化致局部血管腔狹窄或附壁血栓、硬化斑塊及血小板聚集物等游離脫落后,阻塞了腦部較大動脈及其分支所致,是當前腦梗死中的嚴重癥狀;及時有效的內科溶栓、抗凝、擴血管治療,以達到早期恢復腦血液循環,但是部分患者可能并發或加重再灌注損傷從而出現出血性轉歸現象,及早明確梗塞灶內是否有出血及出血傾向對臨床治療用藥的選擇至關重要[5].

SWI是以T2*加權梯度回波序列作為序列基礎,采用三維高分辨率成像,利用薄層數據將相位圖與磁距圖融合,形成獨特的圖像對比.一直以來CT均作為診斷急性期腦出血的首選方法,但CT診斷只靠單一密度觀察和CT值測定,腦梗死灶內的一些小的或微量出血常難以發現,常規的MRl檢查時因信號特征不明顯,常不能早期明確診斷;但是由于微出血或滲血均具有高度的磁敏感效應,SWI對靜脈血液及血液的代謝產物引起的局部磁場不均勻性高度敏感,即使微小病灶,SWI也能清晰顯示.因磁敏感效應所致的邊緣"開花現象"[6],SWI顯示病變比實際病灶范圍增大,因此在血液外滲后幾分鐘SWI即可檢測到病灶內出血信號[7],極大提高病灶的檢出率及敏感性.

大面積腦梗死患者易發生血管再通后自發性再灌注出血,這類出血多為點狀、短線條狀出血信號,一般位于皮層及皮層下區,隨訪后病灶無融合擴大,不產生占位效應,文小檢等[2]認為病灶表面側支循環建立,對缺血半暗帶循環的改善起積極作用;張清等[3]認為此征象為這種自發性單發微小出血灶,屬于腦梗死的一個自然演變過程,有利于患者的神經功能恢復.如果患者病灶內出現多發聚集的點狀出血性低信號影,隨訪后融合擴大,或條片狀出血灶,甚至出現占位效應,應考慮為出血轉歸傾向或出血,應立即停止進行溶栓治療,停用強烈抗凝、擴血管藥物,以預防轉化為出血性腦梗死而加重腦功能損傷.

CMBs是腦內的微小血管病變所導致的腦實質亞臨床損害,為血管壁玻璃樣變性,在一定情況下微小破裂而產生的微量出血或微量血液通過損傷的血管壁漏出,局部聚集形成微小陳舊性出血及含鐵血黃素沉著,SWI序列上表現多發直徑2~5mm的小圓形低信號區,周圍無水腫,高血壓為其最常見病因[8],多分布于雙側基底節區及側腦室旁,嚴重者分布于大小腦半球及腦干.CMBs存在是腦微小血管受損的標志,有文獻[9]認為CMBs有助于評估患者局部腦組織再出血可能;當其伴發大面積腦梗死時,尤其是嚴重的CMBs患者,易轉化為出血性腦梗死,本組14例患者有8例發現有出血傾向或出血征象,因此CMBs的出現增加溶栓治療或使用抗凝擴血管藥物引起出血的風險性.周星帆等[6]研究表明,有微出血的腦梗死患者在采用溶栓治療或抗凝治療時發生出血的概率明顯高于無微出血的患者,Benbassat等[10]認為微出血為缺血性腦卒中溶栓及抗凝治療后出血轉化的預測指標.

大面積腦梗死出血轉化中SWI系列能提供病灶內再灌注損傷的情況,預測病灶內的出血轉歸,從而有助于在臨床上指導急性缺血性卒中患者的個體化精準治療,改善患者預后,而且SWI檢查無需特殊準備,可以直接在常規MRI檢查系列后進行,因此應該作為臨床治療前MRI檢查常規序列之一.