胸骨后巨大甲狀腺腫手術圍術期麻醉管理一例

黃婭琴 雷衛平 孫建良*

作者單位:310006 浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院

胸骨后甲狀腺腫是指腫大的甲狀腺部分或完全位于胸骨入口水平以下,在臨床上雖不多見,但由于腫大的甲狀腺壓迫周圍器官,可引起呼吸困難、吞咽不適及上腔靜脈綜合征等,一經發現,常需立即手術治療[1].近期本院多學科合作成功完成1例胸骨后巨大甲狀腺腫切除手術,現報道如下.

1 臨床資料

患者男,67歲,體重61kg,身高170cm.因"咳嗽咳痰3年余,加重1月"入院.患者27年前因甲狀腺腫大在外院行甲狀腺手術,因術中意外大出血,止血后中止手術,未切除腫大甲狀腺,具體操作不詳.入院查體:生命體征平穩,右側甲狀腺腫大,約5cmX5cm,頸部、胸壁靜脈明顯迂曲擴張,兩肺呼吸音粗,少許濕啰音.診斷:胸骨后巨大甲狀腺腫,肺部感染并右側胸腔積液.心臟彩超示:左室心肌松弛性減退(EF:0.67);血氣分析:pH7.385,PO275.1mmHg,PCO247.4mmHg.頸部CT示(見圖1):右側甲狀腺巨大占位,約7cmX14cmX19cm,延伸至奇靜脈隱窩,周圍血管及氣管等結構明顯受壓移位.甲狀腺穿刺活檢:結節性甲狀腺腫伴囊性變,間質膠原化、鈣化.經過術前控制感染以及多次多學科會診(MDT)討論后,決定擬在全身麻醉下行"胸骨后巨大甲狀腺腫切除術".術前評估ASA Ⅲ級,心功能Ⅱ級.

患者于8:30入手術室后開放下肢靜脈通路,常規心電監護,BP 140/70mmHg,HR 88次/分,SpO295%.超聲引導下經右側股靜脈順利置入雙腔深靜脈導管;行左側橈動脈穿刺置管,持續監測有創動脈血壓.麻醉誘導采用慢誘導保留自主呼吸纖支鏡引導氣管插管方法,成功插入ID6.0#鋼絲導管,插入深度定位于隆突上1cm處以避開氣管狹窄段,測得規律PETCO2波形后,遂給予舒芬太尼25μg,順阿曲庫銨10mg,咪達唑侖2mg,同時機控呼吸,術中調節呼吸參數使PETCO2維持在35~45mmHg,監測鼻咽部溫度,備自體血回輸.術中持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼并吸入七氟烷、間斷給予順阿曲庫銨維持麻醉[BIS維持在(505)].手術開始前行血氣分析:pH7.42,PO2246mmHg,PCO250mmHg,Hb121g/L,K+3.7mmol/L,Ca++1.1mmol/L,Lac1.2mmol/L.

手術初始選擇行低位頸部切口探查,1h后發現腫物血供豐富,與周圍血管關系復雜,難以分離.此時出血量約800ml,期間快速補液并小劑量去甲腎上腺素維持血壓在110/50mmHg、心率(HR)97次/min.手術暫停床邊緊急MDT(麻醉、甲狀腺外科、心胸外科)后決定聯合胸部正中切口進行手術.開胸后發現巨大腫瘤下端與右房粘連,腫瘤長期壓迫上腔靜脈致側枝血供豐富,繼續手術過程中創面大量滲血,數次出現難以控制的創面大出血,血壓曾二次低至20/17mmHg,術中以腦氧飽和度監測(兩次低至45%,時間<4min)為導向,冰帽輔助進行腦保護,采用多種手段(包括快速加壓輸液,輸注回收式自體血、紅細胞懸液、血漿等,血制品、血及輸液加溫、加溫毯加溫)盡力維持血流動力學穩定,同時進行糾酸及補鈣等調節電解質內環境穩定.17∶10切除腫物(見圖2)后繼續創面止血,但此時發現創面出現大面積滲血,測血栓彈力圖(TEG)示:R值23min;MA 35min;A 38°,靜脈輸注氨甲環酸4.0g魚精蛋白20mg拮抗回輸自體血(此時已反復回輸自體血5000ml)中可能殘余的肝素鈉,并靜脈輸注纖維蛋白原、冷沉淀、血小板等補充凝血物質,約60min后創面滲血得以控制后關胸.19∶30手術結束(腦氧飽和度76%,鼻咽溫35℃),共歷時10h.19∶30血氣分析:pH6.93,PO285mmHg,PCO292mmHg,Hb102g/L,K+3.7mmol/L,Ca++0.77mmol/L,Lac10 mmol/L.術中總出血量約19800ml,尿量800ml,共輸晶體液12600ml,膠體1500ml,回收式自體血6300ml,紅細胞懸液30U,血漿2860ml,冷沉淀10U,血小板16U;總出入差量9260ml.考慮術中輸液多,分次給予呋塞米共30mg利尿,并逐漸減小去甲腎上腺素用量至0.2μg/(kg.min),維持血壓在120~100/70~50mmHg,帶管送至ICU進一步糾正內環境、呼吸支持等觀察治療.術后第2天患者蘇醒,第3天拔除氣管導管,血流動力學和內環境穩定,第5天返回普通病房,術后4周順利出院.

圖1

圖2

2 討論

文獻報道有10%~30%胸骨后甲狀腺腫來源于甲狀腺切除術后,通常大部分為良性腫瘤[2].胸骨后甲狀腺一般通過擠壓縱膈內周圍結構緩慢穩定生長,其在縱膈的位置最常見于前縱膈(本例也是如此),位于后縱膈者僅10%~15%[3].

胸骨后甲狀腺腫的臨床表現取決于腫塊大小、部位,主要癥狀為壓迫氣管、食管致呼吸吞咽困難、喘鳴、上腔靜脈壓迫綜合征等[4-5],少部分患者甚至可無癥狀.本例患者自覺近期有進行性呼吸困難、活動耐量下降而反復多次求醫,因病情過于復雜且可能出現難于預料的術中大出血而被多家醫院婉拒手術,術前CT也證實氣管受壓及上腔靜脈壓迫綜合征.對于此類患者應完善術前檢查并重視術前訪視,包括頸部和胸部X線、CT、MRI檢查,纖維支氣管鏡,心臟彩超等;重點評估氣道及心肺功能等方面;制定詳細的麻醉方案,可有效降低圍麻醉期呼吸系統不良事件的發生率[6].

胸骨后巨大甲狀腺腫壓迫上腔靜脈可致上肢及面部靜脈曲張,在壓迫解除前忌上肢靜脈輸液[7],同時頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺會影響手術操作部位,故作者對本例患者開放下肢靜脈及股靜脈穿刺置管.此類患者在手術過程中極可能出現大出血或廣泛創面滲血[8],這就要求麻醉醫師需在圍術期進行合理的輸血輸液、體溫監測、血制品及輸液制品的保溫管理,維持血流動力學穩定,保證重要器官灌注.此時必要的生命體征監測顯得尤為重要,有創動脈壓和中心靜脈壓可有效指導補液及使用血管活性藥物,血氣分析結果可了解患者內環境以便及時作出相應治療,TEG可評估凝血全貌、診斷術中凝血功能紊亂、指導成分輸血及用藥,尿量、體溫監測亦可反映組織及重要臟器灌注狀態等.

腦是人體最不易耐受缺血缺氧的器官,因此維持適度的腦灌注壓和灌流量,適度的血液稀釋、頭部重點低溫是腦保護的關鍵.腦氧飽和度(rSO2)可反映大腦局部區域或混合血液的氧飽和度,具有靈敏度和特異性高特點,可用以評估腦組織氧代謝狀況,及早發現腦氧供需平衡和腦血流變化情況[9].目前rSO2低于多少說明腦氧供會受影響尚不明確,但有臨床研究認為應使rSO2維持在>55%以維持正常腦組織氧的供需平衡[10].本病例中作者連續監測rSO2,除因快速出血致血壓兩次低至20/17mmHg時rSO2降低至45%,通過快速加壓輸血輸液及時糾正后rSO2迅速上升至>55%,其余過程均維持在55%~90%,術后患者如期蘇醒且未出現神經系統并發癥和腦損傷征象,說明圍術期rSO2低限維持在55%能維持腦供需平衡.本例患者發現,體循環收縮壓<45mmHg時rSO2即持續降低至低于臨界值55%,此時應立即處理,恢復rSO2至>55%.

總之,術前詳細的檢查與評估,多學科會診討論,制定詳細的手術和麻醉方案,預備頸-胸聯合切口的手術組人員與器械,充分估計術中大出血的可能并做好充足的血制品和自體血回收準備,有條件的單位可在術前采集自體血小板血漿[11];同時麻醉醫師應加強氣道管理、溫度管理、內環境監測與重要臟器特別是腦保護,密切關注與調控術中患者生命體征.加強多學科間協作,聯合決策,才能有效降低胸骨后巨大甲狀腺腫手術圍術期嚴重并發癥和病死率.