Gamma釘與鎖定接骨板治療外側壁損傷的股骨轉子間骨折的療效分析

王春煜 林雪冰

股骨轉子間骨折是高齡患者常見疾病,隨著患者年齡增加、骨質疏松程度加重,骨折發病率明顯增加.股骨外側壁完整性對保持股骨近端生物力學性能具有重要作用,一旦損傷會造成內固定物應力異常集中,使得骨折延遲愈合并發癥發生率明顯增高[1].股骨轉子間骨折治療方法較多,股骨雙極頭置換、Gamma釘、鎖定鋼板內固定等,尚無統一治療方案[2].本文內固定采用Gamma釘和鎖定接骨板內固定治療外側壁損傷的股骨轉子間骨折的66例患者進行回顧性分析.報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入就診于本院2013年1月至2018年1月且診斷為外側壁損傷的股骨轉子間骨折的78例患者.根據手術治療方法分為對照組(微創鎖定鋼板內固定)(35例)和觀察組(Gamma釘內固定)(31例).觀察組中男12例,女19例;年齡51~81歲,平均(64.2±9.4)歲;對照組中男15例,女20例;年齡67~84歲,平均(67.8±7.6)歲.兩組患者年齡、性別、骨折類型、致傷原因等一般情況差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性.納入標準:(1)影像學資料確診為外側壁損傷的股骨轉子間骨折.(2)股骨外側壁定義:X線正位片于股骨頸上下邊緣做平行線,與股骨外側相交.排除標準:(1)雙側髖關節骨折;(2)多發骨折或合并軟組織缺損、血管損傷;(3)患者具有髖部骨折史或存在先天性髖關節發育不良,影響髖部Harris功能評分的精確度.

1.2 治療方法 所有患者入院后均初步行手法復位,患肢皮膚牽引固定,避免因骨斷端反復摩擦造成軟組織二次損傷,加重局部水腫.常規行血常規、血生化等血液學檢查.同時行髖關節正位片、CT檢查,明確骨折粉碎程度和外側壁缺損情況.術前行心肺功能檢查,待患者癥狀平穩后手術治療.(1)對照組(鎖定鋼板內固定):全身麻醉,仰臥位,患肢固定于牽引床,內旋內收縱向牽拉復位,C型臂X線機熒屏透視確認骨折復位良好,常規消毒鋪巾.取大轉子下方2cm處向股骨遠端行縱行切口,依次切開皮膚、軟組織、筋膜,牽開股外側肌,暴露骨折斷端,直視下確認骨折解剖復位、無軟組織嵌頓.根據骨折類型選取合適長度鎖定鋼板、充分塑形,將鋼板倒置置于股骨大轉子和股骨干外側,確認鋼板與骨皮質貼附.將導針沿股骨頸方向鉆至股骨頭,遠端以克氏針或復位鉗臨時固定鋼板.空心鉆沿導針鉆孔、測深,擰入股骨頸空心螺釘,最后以鎖定螺釘將遠端鋼板與骨皮質充分固定.徹底止血、逐層縫合、無菌敷料包扎.(2)觀察組(Gamma釘內固定):全身麻醉,仰臥位,患肢固定于牽引床,內旋內收縱向牽拉復位,C型臂X線機熒屏透視確認骨折復位良好,常規消毒鋪巾.于股骨大轉子近端行縱行切口,鈍性分離軟組織,觸及股骨大轉子頂點并開口.導針沿開口置入髓腔,C型臂X線機熒屏確認導針位于髓腔內,空心鉆沿導針擴髓,將Gamma釘沿導針插入髓腔,取出導針.瞄準器輔助下沿股骨頸縱軸置入導針,C型臂X線機熒屏透視下確認導針位置,要求導針位于股骨頸中下、偏后方,尖頂距<25mm.空心鉆沿導針擴孔,置入頭釘.最后在導向器輔助下置入股骨遠端鎖定、擰入尾帽.徹底止血、逐層縫合、無菌敷料包扎.(3)術后管理:所有患者術后均應保證充分睡眠,引流管和導尿管于隔天拔除.患肢保持外展中立位≥1周,6周內避免下地行負重鍛煉.預防性使用抗生素及低分子肝素,積極預防臥床并發癥.囑患者進行股四頭肌、踝關節鍛煉,若進行功能康復過程中患者感覺疼痛不適等現象,予以非甾體抗炎藥進行對癥鎮痛.叮囑患者在術后半年內每月復查.

1.3 觀察指標 對所有患者隨訪≥6個月.比較兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間、術后負重時間、愈合時間和并發癥等指標.同時對患者術后1、3、6個月的VAS評分、Harris功能評分進行評估.其中VAS評分滿分為10分,分值越高、疼痛越劇烈.Harris評分綜合評估患者行走能力、復位質量、關節活動度等因素,滿分100分,分值越高,功能恢復越好.1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件.計量資料以(±s)表示,組間比較采取t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗.P<0.05為差異具有統計學意義.

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 見表1.

表1 兩組患者一般手術指標比較情況(±s)

表1 兩組患者一般手術指標比較情況(±s)

愈合時間(min)觀察組 31 61.8±19.4 146.2±23.8 14.5±3.4 2.4±0.6 19.5±2.3對照組 35 71.5±20.1 310.5±31.9 15.9±4.3 3.1±1.4 24.9±1.9 t值 1.67 2.54 1.67 0.84 1.49 P值 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05組別 n 手術時間(min)術中失血量(ml)住院時間(d)術后負重時間(min)

2.2 兩組患者疼痛緩解與功能恢復比較 見表2.

表2 兩組患者Harris、VAS評分比較[分,(±s)]

表2 兩組患者Harris、VAS評分比較[分,(±s)]

n Harris評分 VAS評分30d 90d 180d 30d 90d 180d觀察組 31 75.5±8.1 81.4±1.7 93.6±2.2 2.5±1.2 1.8±0.6 1.7±0.6對照組 35 64.5±7.6 72.7±1.2 86.1±1.9 3.7±1.4 2.7±0.9 1.8±0.7 t值 4.45 3.67 0.35 2.46 2.06 0.24 P值 <0.05 <0.05 0.19 <0.05 <0.05 0.16

2.3 并發癥情況 觀察組(Gamma釘內固定)出現并發癥3例,發生率7.3%.其中主釘切出1例、股骨頭壞死2例.對照組(鎖定鋼板內固定)出現并發癥5例,發生率15.6%.其中螺釘斷裂2例、髖內翻1例、骨折延遲愈合2例.兩組患者組間比較,差異有統計學意義(P<0.05).

2.4 典型病例 見圖1、2.

圖1 患者男性,59歲,右側股骨轉子間骨折患者.A:術前X線見股骨轉子間骨折,骨折區域涉及外側壁;B:術后15d X線正位片,鎖定鋼板內固定無松動,螺釘未見明顯切出跡象;C:術后15d X線側位片,示骨折復位良好,股骨前傾角有效恢復;D:術后2年X線正位片,示骨折愈合良好,內固定物已取出.

圖2 患者女性,62歲,右側股骨轉子間骨折患者.A:術前X線見股骨轉子間骨折,小轉子脫落、外側壁骨折;B:術后3d X線正位片,示骨折復位好,Gamma髓內釘固定牢靠,無明顯松動和切出跡象;C:術后3d X線側位片,示骨折復位良好,股骨前傾角有效恢復;D:術后18個月X線正位片,示骨折愈合良好,Gamma釘安全取出.

3 討論

3.1 股骨外側壁的特征和意義 股骨轉子間骨折是創傷骨科的常見損傷,隨著高齡患者骨質疏松的加重,骨折發病率隨之增加.股骨近端具有特異的懸臂梁結構,外力作用下股骨頭、股骨轉子部、股骨遠端形成杠桿結構,股骨外側壁成為重要銜接結構,因此外側壁損傷的股骨轉子間骨折應受到充分重視[3].手術治療股骨轉子間骨折已經成為共識,但是髓內還是髓外固定效果更佳,尚無明確結論[4].深入分析外側壁在骨折治療中的作用具有重要意義.

目前股骨外側壁尚未有明確定義,Pradeep等[5]提出在X線正位片上沿股骨頸上下緣行平行線,延長至股骨外側并與之相交,規定兩條線之間的外側皮質為股骨外側壁.從生物力學角度考慮,股骨外側壁主要有以下特點:(1)股骨頭在外力作用下具有沿股骨頸縱軸滑移的趨勢,若外側壁完整則具有支撐作用、可以抵擋股骨頭、頸骨塊并產生加壓作用,有利于骨折愈合;(2)股骨外側壁具有支撐作用,在近端骨塊向遠端滑動后可以出現嵌插,并進一步避免股骨頭內翻、內旋,防止畸形愈合;(3)無論髓內或髓外固定,完整的外側壁可以提供穩定的杠桿支撐點,允許骨皮質和內固定物共同承擔外部載荷,有效避免螺釘斷裂和拉力螺釘切出.此外,Xie等[6]亦通過生物力學研究和多元回歸分析指出,股骨外側壁缺損是二次手術的危險因子.

3.2 Gamma釘和鎖定鋼板的優劣 倒置的鎖定鋼板為偏心固定、Gamma釘為中心固定,兩者在抵抗軸向及旋轉載荷時具有一定區別.Ciufo等[7]建立移位型股骨轉子間骨折模型,配予鎖定鋼板及髓內釘后行生物力學實驗,結果證實鎖定鋼板在抗彎抗扭轉方面具有優勢,但是生理載荷作用下,兩種固定方式并未顯示明顯區別.Hsu等[8]針對靜、動態抗扭轉性能進行對比,結果證實兩種固定方式無明顯差異.通過上述文獻實驗結果總結,髓內釘或鎖定鋼板均可提供有效把持力,應根據骨折形態、骨量和醫生對器械的熟練度合理選擇髓內或髓外固定方式.

固定方式的選擇應注意Gamma釘和鎖定鋼板的優劣:(1)Gamma釘優勢在于中心固定,無論骨折粉碎程度或股骨內、外側壁缺損程度,Gamma釘均可較好重建下肢力線,糾正異常剪切力,允許患者早期下地行功能鍛煉.但是,Gamma釘缺陷亦較為明顯,嚴重骨質疏松患者骨量不足,Gamma釘對股骨頭內骨量把持能力不足,容易出現拉力螺釘切出等并發癥.若患者股骨干前弓過大或髓腔解剖異常,則Gamma釘置入困難,此時有必要施行髓外固定[9].(2)鎖定鋼板優勢主要在于"自穩定性",鋼板和螺釘間相互鎖合形成穩定結構,不過分依賴于良好骨質,適用于嚴重骨質疏松患者.同時鎖定鋼板可視為"內固定架",減少了骨膜破壞,利于骨折愈合.鎖定鋼板缺點明顯,即使用鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折必須解剖復位小轉子,重建內側壁完整性,否則髖內翻、畸形愈合概率增加.值得注意的是,倒置鎖定鋼板并非依照股骨近端解剖結構設計,存在適應證失當、潛在醫療投訴可能.

3.3 療效分析 觀察組行Gamma釘內固定患者在手術時間、術中失血量、術后負重時間、愈合時間方面較對照組行鎖定鋼板內固定患者具有明顯優勢.鎖定鋼板置入過程中需較大剝離軟組織,同時盡量復位股骨小轉子骨塊,無疑會延長手術時間、增加術中滲血量.Gamma釘可有效中和剪切力,同時Gamma釘遠端可行動力鎖定,允許骨折斷端產生縱向微動,利于骨折快速愈合[10].

疼痛緩解和功能恢復方面,術后6個月隨訪時,兩組患者的髖關節Harris功能評分分別為(93.6±2.2)分、(86.1±1.9)分,VAS評分分別為(1.7±0.6)分、(1.8±0.7)分,組間比較均無統計學意義.究其原因主要為:(1)功能恢復與解剖結構密切相關,兩種術式均可保證患者下肢正常力線,患者下地過程中可保證骨骼良好塑形,利于患者順利功能康復.(2)骨肌系統在人體運動過程中具有同等意義,術后6個月隨訪時所有患者的軟組織完整性、肌力均有效恢復,完全能夠承受常見運動的外力載荷.

綜上所述,Gamma釘內固定治療外側壁損傷的股骨轉子間骨折創傷小、恢復快,具有明顯優勢,值得臨床廣泛推廣.