內鏡直視與X線機熒屏監測下放置支架術對晚期食管賁門癌患者可行性及安全性分析

溫在博 林朗

食管賁門癌是臨床上較為常見的惡性消化系統腫瘤,不同地區發病率存在差異,高發地區占惡性腫瘤發病率之首,嚴重威脅我國居民的身體健康及生命安全[1].手術切除是治療食管賁門癌首選方案[2],但大多數患者確診時腫瘤已進展為晚期,此時行手術治療效果不佳,且患者常因不能正常進食導致體質變差,無法耐受放化療,生活質量及生存時間不樂觀.近年來,內鏡及放射介入技術為食管賁門癌患者提供了一種新型、安全、有效的姑息性治療方案[3-4].作者對本院2012年4月至2017年10月80例晚期食管賁門癌患者行放置支架術治療,以觀察內鏡直視與X線機熒屏監測下放置支架術治療的可行性及安全性.現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例晚期食管賁門癌患者均符合食管置入支架術手術指征.其中男58例,女22例;年齡51~79歲,平均(62.45±6.37)歲.食管癌61例,賁門癌19例;61例食管癌中,包括12例食管支氣管瘺者,45例伴狹窄患者,伴全身轉移4例;所有患者均存在不同程度吞咽困難,參照吞咽困難(Stooler)分級[5],Ⅱ級26例、Ⅲ級34例、Ⅳ級20例;腺癌16例、鱗癌64例;狹窄病變長度3~16cm,平均(8.26±3.21)cm.按照隨機數字分組原則將其分為治療組與對照組,每組各40例.兩組患者年齡、性別、病變部位、病理分型、Stooler分級、狹窄病變長度等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05).納入標準:(1)經組織病理學診斷確診為食管賁門癌;(2)年齡<80歲,性別不限;(3)符合食管置入支架術手術指征;(4)臨床資料及隨訪資料完整;(5)患者及家屬了解并同意簽署知情同意書.排除標準:(1)排除伴有肝臟、心臟、肺臟、腎臟等嚴重疾病者;(2)排除依從性差,不配合研究者;(3)排除隨訪失敗者;(4)排除伴有其他腫瘤疾病者.本項目經本院倫理委員會批準進行.Stooler分級標準[5]:0級:能夠正常進食,無異常癥狀;Ⅰ級:能進飲食,偶爾發生吞咽困難;Ⅱ級:吞咽困難,能進食半流質食物;Ⅲ級:僅能夠進食流質性食物;Ⅳ級:不能吞咽唾液或者飲水,完全無法進食.食管置入支架術手術指征包括[6]:(1)食管癌及賁門癌心肺功能差,不適應于實施開胸手術;(2)術后腫瘤復發,不適宜再次手術治療者;(3)腫瘤發生遠處轉移,不適宜手術者;(4)食管癌伴氣管縱隔瘺或者氣管瘺者.

1.2 方法 術前常規檢查尿常規、血常規、心電圖、肝腎功能、凝血功能等,所有患者均給予常規鋇餐透視以及胃鏡檢查,確定病變位置及大小.(1)治療組于胃鏡室進行置入術操作,給予內鏡直視下放置支架術治療,所用內鏡儀器為WG-88FP彩色電子胃鏡(奧林巴斯胃鏡公司),擴張器為Savary-Gilliayd食道錐形擴張器(美國庫克內窺鏡公司),食管支架為南京微創醫學科技公司生產支架,包括帶膜與不帶膜支架,直徑18~20mm.插入胃鏡后,于直視狀態下緩慢將導絲置入食管內,準確置入后緩慢退出胃鏡,應用擴張器由細至粗逐步擴張食道狹窄部位,擴張滿意后再次緩慢置入胃鏡,注意動作輕柔,計算所需支架置入長度,隨后將胃鏡緩慢退出,沿導絲緩慢置入支架,胃鏡下觀察支架位置及狀態.(2)對照組于X線機熒屏監測室進行置入術操作,擴張器及支架同治療組,于X射線透視狀態下將導絲緩慢置入胃內,擴張器由細至粗擴張滿意后,沿導絲將支架置入器緩慢送入胃內,根據體表標記將食管支架從置入器中推出,隨后緩慢退出置入器、導絲,X射線攝片觀察.

1.3 術后處理 術后所有患者均給予口服溫開水以促進食管支架加熱膨脹,增強支架固定性,服用抗生素預防感染,術后24h內進食流食,術后3d改為半流食,隨后逐漸過渡為普食,注意禁食大塊、生冷食物.

1.4 觀察指標及療效判定 觀察指標:(1)觀察兩組患者食管支架置入情況,計算成功率;(2)術后2周評價兩組患者臨床療效[7-11],顯效:治療后患者Stooler分級降低≥2級;有效:治療后患者Stooler分級降低1級,且患者營養狀態良好,無嚴重并發癥;無效:治療后患者Stooler分級無降低;(3)觀察并記錄兩組患者術后并發癥發生情況.

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件.計量資料以(±s)表示,符合正態分布,兩兩比較采用獨立樣本t檢驗,若不符合正態分布,則采用非參數檢驗;計數資料采用χ2檢驗,治療前后兩組患者Stooler分級比較采用秩和檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者均為一次性置入支架,其中治療組置入帶膜支架29例次、不帶膜支架10例次,對照組置入帶膜支架32例次、不帶膜支架9例次,兩組患者置入支架成功率均為100%,且支架置入位置準確,膨脹良好,9例食管支氣管瘺患者瘺口嚴密封堵.治療后2周,兩組臨床療效比較見表1.與治療前比較,治療后2周兩組患者Stooler分級均明顯改善,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2.

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

表2 治療前后兩組患者Stooler分級比較(n)

2.2 兩組患者術后并發癥比較 見表3.

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

目前,臨床上支架置入方法主要有內鏡直視下及X線機熒屏監測下置入兩種,本研究對晚期食管賁門癌患者分別實施內鏡直視與X線機熒屏監測下放置支架術,以為臨床應用支架術治療晚期食管賁門癌提供一定理論參考.

本資料所選的80例患者均符合食管置入支架手術指征,結果顯示,兩組患者均為一次性置入支架,置入支架成功率均為100%,且支架置入位置準確,膨脹良好,9例食管支氣管瘺患者瘺口嚴密封堵,提示內鏡直視與X線機熒屏監測下放置支架術置入成功率均高,治療效果較為滿意,但因操作過程中患者咽喉部及食管同時存在胃鏡管及置入器管,對于年老體弱、病變狹窄程度極為嚴重的患者易帶來較大治療痛苦,而在X線機熒屏監測下操作定位準確,對于病變狹窄程度嚴重者更為適合,但其操作具有放射性、費用較高、遠期致癌作用未知,故X線機熒屏監測不可作為首選方法.此外,對于部分食管鱗癌患者,因支架植入可壓迫腫瘤組織并往外擠壓,可導致腫瘤組織缺血或壞死,并且支架與食管壁間的空隙易導致食物殘渣或壞死組織滯留,進一步引發炎癥或潰瘍,術后并發癥較多,對后期放療造成不利影響,因此,可對此類患者單純應用放療技術改善預后,減少患者治療期間痛苦.

本資料中,與治療前比較,治療后2周兩組患者Stooler分級均明顯改善,但兩組間差異無統計學意義,治療組總有效率高于對照組,但差異無統計學意義,提示內鏡直視與X線機熒屏監測下放置支架術療效相當.術前應利用鋇餐充分了解患者病變狹窄位置及狹窄程度,無論內鏡直視下還是X線機熒屏監測下置入操作動作都要輕柔,對于確定或者是高度懷疑狹窄程度嚴重者建議直接給予X射線下置入操作,以免增加患者痛苦.兩組患者術后均出現胸痛、出血、支架移位等并發癥,結果顯示,兩組患者術后胸痛、出血發生率均為100%,經對癥治療均得到有效緩解,兩組術后并發癥發生情況比較無明顯差異,但治療組術后并發癥較低,可見在內鏡直視下,醫務人員能夠明確觀察置入操作全過程,對于穿孔、出血等情況可及時發現,從而降低支架植入難度,并盡可能避免術后并發癥,改善預后.