CTC-EGFR對EGFR-TKIs一線治療非小細胞肺癌的預后評價

姜忠于 胡春秀 劉學武 王立 楊征奇

循環腫瘤細胞(circulating tumor cell,CTC)是存在于外周血中的各類腫瘤細胞的總稱,有研究顯示,CTC存在于所有腫瘤患者體內,即使原發性病灶已被切除[1].目前CTC在轉移腫瘤患者的預后評估中應用最為廣泛,尤其是惡性腫瘤患者[2].CTC存在由細胞表皮因子受體(EGFR)信號轉導通路異常所引起的EGFR表達過度及變異等可促進癌細胞增殖且抑制凋亡的生長調節異常的現象[3-5].近年來,隨著分子靶向藥物逐漸成為肺癌靶向治療位點的熱點研究方向[6].對于晚期非小細胞肺癌(NSCLC)的靶向治療藥物目前以EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKI)類藥物為主[7].本資料探討CTC-EGFR表達水平對EGFR-TKIs一線治療晚期NSCLC的預后影響.現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2017年4月至2018年3月期間由本院收治確診的晚期NSCLC患者81例,男55例,女26例;年齡35~78歲,平均(45±5.8)歲;病程1~15個月,平均(0.5±6.5)個月.本研究在醫院醫學倫理會同意下并征得所有患者及家屬同意且簽署知情同意書.納入標準:(1)NSCLC患者需經病理組織檢查并確診EGFR突變陽性;(2)經影像學檢查(CT或MRI)病灶大小可測量;(3)入組前從未接受過TKI類藥物治療;(4)預計生存期>3個月.排除標準:(1)不能經組織病理檢查確診為NSCLC,EGFR野生型;(2)已使用過TKI類藥物治療;(3)合并有其它惡性腫瘤合并;(4)肝腎功能異常;(5)具有TKI類藥物嚴重不良反應.

1.2 治療方法 根據患者的經濟情況進行用藥,36例患者服用吉非替尼250mg,1次/d;19例患者服用厄洛替尼150mg,1次/d以及26例患者服用鹽酸埃克替尼125mg,3次/d.均持續服用1個月.TKI治療進展后腺癌采用培美曲塞或多西他賽聯合抗血管靶向藥(貝伐單抗),鱗癌采用多西他賽聯合鉑類后續治療.

1.3 外周血CTC分選及驗證 使用流式細胞分選技術.治療前隨機抽取15例患者在空腹狀態下采集肘部靜脈血20ml,使用肝素抗凝后,將其均分成20管,每管1ml.在每管中加入CD45-PC5、CK18-FITC各200μl后,避光處放置30min;再加入氯化銨(NH4Cl)溶血素4ml,反復溶血直至管中液體透亮后,進行離心后再加入培養液,開啟流式細胞儀進行分選.對SORT的左右進行設置,左側收集CD45-PC5細胞群,右側收集CK18-FITC細胞群.再根據要求以1500個為收集數目,同時裝配分選管,并以10000~25000個/s流速收集細胞,收集需全程震蕩.分選出的CD45-CK18+細胞用玻片最后收集微球,進行HE染色后,在光鏡下觀察細胞特征表現.

1.4 外周血CTC-EGFR表達檢測 使用流式細胞分選技術.81例患者在TKI類藥物治療前及治療1個月后空腹狀態下采集肘部靜脈血5ml經肝素抗凝處理后,取100μl加入有CD45-PC、5EGFR-PE和CK18-FITC各20μl的5ml無菌試管中,搖勻,在室溫下避光處放置30min;再加入NH4Cl溶血素進行溶血處理,15min后上流式細胞儀同時檢測外周血CTCEGFR表達.用外周血CTC-EGFR表達的中位數為界值,EGFR表達的中位數為52.6%將大于中位數的定為EGFR高表達,低于中位數則為EGFR低表達.

1.5 療效評價及隨訪觀察 (1)療效評價:參照RECIST1.1標準對患者進行抗癌治療1個月后的療效進行區別劃分,即所有目標病灶消失且所有淋巴結直徑減小至<10mm為完全緩解(CR)、目標病灶短直徑和減少>30%為部分緩解(PR)、目標病灶短直徑之和增加>20%或出現新病灶為疾病進展(PD)、目標病灶短直徑之和減小程度未達到PR或是增加程度未達PD則為疾病穩定(SD);其中治療有效率(RR)以CR+PR表示,疾病控制率(DCR)則用CR+PR+SD表示.(2)預后情況觀察:完成治療后隨訪2年,記錄所有患者的無進展生存期(PFS)、總生存期(OS)以及2年的生存率.并對EGFR高表達者和低表達者的RR、DCR、中位PFS、中位OS以及2年生存率進行比較.1.6 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件.計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;PFS、生存率采用Kaplan-Meier方法中Log-Rank檢驗.P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 外周血CTC驗證 染色后的CD45-CK18+細胞通過光鏡可觀察到細胞核顏色加深、染色質變粗及細胞核質比增大等現象,即惡性腫瘤細胞特征現象,從而證實CD45-CK18+細胞是外周血CTC.

2.2 病理檢查 病理分型為腺癌73例,鱗癌8例;TNM分期為Ⅲb期6例和Ⅳ期75例;功能狀態(ps)評分為0~1分54例以及≥2分27例.

2.3 EGFR高表達和低表達者比較 81例晚期NSCLC中,EGFR表達的中位數為52.6%.治療前EGFR高表達者和低表達者分別為35例和46例,治療1個月后的EGFR高表達者和低表達者分別為39例和42例.EGFR高表達者有效率(74.1%)顯著高于低表達者(23.8%),P<0.05;EGFR高表達者控制率(89.7%)顯著高于低表達者(40.5%),P<0.05.EGFR高表達與低表達者的療效評價見表1.

表1 治療1個月末療效情況及EGFR表達情況觀察[n(%)]

2.4 EGFR高表達者和低表達者預后比較 由表2可知EGFR高表達者中位PFS、中位OS及2年生存率均高于低表達者(P均<0.05).隨訪2年中EGFR高表達者和低表達者死亡數分別是22例、30例.

表2 EGFR高表達者和低表達者預后比較

3 討論

臨床檢測EGFR突變情況的方法較多,但均需依賴組織標本進行檢測.目前以手術切除或穿刺活檢的肺癌組織作為檢測標本是NSCLC患者進行EGFR基因突變檢測的主要方法,但此時患者的診斷多處于早期,或是中晚期且尚未進行靶向治療,而晚期手術患者又難以獲得足量標本.因而晚期NSCLC患者雖然可從TKIs藥物靶向治療中獲益,但因缺乏簡單方便的臨床檢測方法而導致在制訂使用TKIs類藥物的治療方案時,缺乏確定性證據.若患者的臨床治療方案不適用,則影響生存時間,甚至涉及疾病發展.而如何利用CTC-EGFR從組織標本獲取量不足的患者中篩選出適宜TKI靶向治療患者是臨床醫生目前所需解決的重要問題.

外周血CTC-EGFR的表達情況依據其表達的中位數作區分點,將其分為EGFR高表達和低表達兩種情況,本次研究在治療前后的比較中發現,治療后1個月EGFR高表達例數有所降低,提示EGFR的表達同TKI類藥物的使用可能有某種相關性.進一步研究發現,晚期NSCLC患者中EGFR高表達者的RR和DCR均顯著高于低表達者.說明應用TKIs類藥物進行靶向治療時EGFR高表達者的臨床療效明顯優于EGFR表達者,提示晚期NSCLC患者可通過檢測外周血CTCEGFR的表達水平來判斷在臨床上是否進行TKIs類藥物治療,這是一種對于無法獲取足量組織標本進行EGFR突變檢測患者的有效補充.同時,對于晚期NSCLC且進行一線化療的患者,因生存期較短,使用的化療方案需盡可能確保病灶被有效控制,臨床治療中不需花費過多的時間在化療方案的調整上.此外,本研究結果表示,在中位PFS、中位OS及2年生存率的比較中EGFR高表達者均顯著高于EGFR低表達者,表明EGFR高表達的晚期NSCLC患者經TKI類藥物靶向治療后具有更好的預后.進一步說明對于EGFR高表達的一線晚期NSCLC患者,基本確定了使用TKI類藥物有更好的預后,化療方案無需進行試驗性使用,減少因化療方案選擇不當引起的時間浪費.

綜上所述,外周血CTC-EGFR高表達的一線晚期NSCLC患者使用TKI靶向治療的效果及預后均比EGFR低表達者強.提示采用TKI靶向治療的晚期NSCLC患者可通過檢測外周血CTC-EGFRDE 表達水平來篩選,提高患者臨床治療效果.