基于ASiR平臺的動態500排在動靜脈內瘺功能障礙診斷中的應用價值

朱小燕 李永釗 蘇佩華 唐杰 葉永強* 倪俏鋒

隨著透析技術的不斷提升,對于終末期腎病患者,自體動靜脈內瘺(artery-venous fistula,AVF)及人工血管動靜脈內瘺(artery-venous graft,AVG)的建立成為主要的血管通路[1].但隨著透析時間的延長、多次穿刺及年齡的增長等多種因素,引起瘺管狹窄、斑塊形成、手腫脹等并發癥,最終導致通路的障礙,甚至導管功能的喪失;如果處理不當,易造成患者血管資源損耗.早期的診斷對內瘺血管的使用壽命及患者的生活質量的提高有重要意義[2].本研究回顧性分析2016年1月至2017年6月因透析內瘺功能障礙在本院就診的患者,旨在探討利用自適應統計迭代重建(ASiR)平臺的動態500排(VHS)CT掃描技術,對血管通路障礙的臨床診斷價值.

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2016年1月至2017年6月因血管通路障礙的21例維持性血液透析患者,其中男8例,女13例;年齡48~85歲,平均56歲.原發疾病:慢性腎功能不全;尿毒癥等.透析時間4個月~5年,透析2~4次/周.

1.2 檢查方法 患者仰臥位,患側手平放于身側,留置針放于對側上肢淺靜脈,對側手上舉,使用美國GE公司Discovery HD 750掃描儀,VHS掃描模式,掃描參數:螺距0.984,球管轉速0.8s/周,層厚0.626mm,層間距0.625mm,探測器準直為64X0.625mm;管電壓120kV,管電流250mA;掃描范圍從右心房至患側手腕,經高壓注射器從對側肘正中靜脈以速率3.5~4.5ml/s注入非離子對比劑(350mgl/ml),用量為90ml,追加30ml生理鹽水.

1.3 圖像后處理 掃描后以AWD4.6版本作圖像后處理.由2名經驗豐富的放射科醫生對8個穿梭序列進行分析,動態觀察患側血管有無狹窄、狹窄程度、范圍,有無斑塊形成,靜脈血管有無血栓形成、有無瘤樣擴張等.

2 結果

所有患者均順利完成檢查,得到的血管圖像均能良好顯示血管與周圍組織的解剖關系,符合影像診斷要求.21例動靜脈內瘺功能障礙患者中,人工AVG共10例:其中吻合口狹窄3例,流出道狹窄6例,流入道狹窄1例;另11例自體AVF:其中流出道狹窄8例(1例伴頭靜脈瘤樣擴張),流入道狹窄2例(1例伴串珠樣改變),吻合口狹窄1例.21例患者中7例患者同時伴有動脈粥樣硬化.

臨床根據檢查結果,對21例患者中的18例制訂了相應的手術干預方案,3例隨訪.術中,發現CTA定位準確,直視血管狹窄程度和范圍與CTA 檢查結果相符.術后,全部患者血流量明顯改善,恢復了正常的內瘺功能,血液透析效果令人滿意.典型病例圖見圖1~4.

圖1 AVF腫脹手患者VR圖像、血管疊加像,顯示增粗、扭曲血管像

圖2 AVF患者MIP、VR像顯示血管狹窄部位

圖3 人工血管曲面重建顯示狹窄部位及范圍

圖4 a:曲面重建顯示狹窄范圍;b:MIP像顯示狹窄位置;c:橫斷面顯示斑塊范圍

3 討論

應用對側肢體遠端注射對比劑的方法,可以使吻合口、動、靜脈均得到良好顯示,具有相對生理性,能有效評價內瘺血管及相關引流動靜脈.因此,對于內漏血管情況復雜者,本資料中對比劑注射方法具有更好的臨床實用性[3].

除超聲外,數字減影血管造影(DSA)也是目前較常用的血管造影技術,但其具有創傷性、并發癥較多,不能用于常規應用,相較于CT圖像,其顯示的二維血管像在顯示復雜血管解剖時局限性較大[4].CTA操作方便、經濟有效、相對無創、空間分辨率高,原始數據后處理方式較多,已廣泛運用于各種血管等疾病的檢查[5].同時也有多項研究表明,在評價內瘺血管功能障礙方面,CTA也有較高的準確性,同時能提供DSA不能提供的信息[6].

寶石能譜CT 750 HD作為一款全新設計先進平臺的高清能譜CT,相對于普通64排CT,不光具有低劑量、高清圖像優勢,其基于ASiR的動態500排技術,312.5mm大范圍容積的覆蓋,可不受探測器物理寬度的限制,同時也無損失任何圖像質量和掃描的顯示野,避免了寬體探測器帶來的錐形偽影(探測器越寬,X線束與探測器形成的角度越大,邊緣采集數據少,錐形偽影越大),保證圖像信噪比.且VHS技術的使用,為AVF、AVG提供了新的檢查方法.VHS是在數據采集期間使用掃描床持續、精準地穿梭往復運動,覆蓋范圍相當于500排CT,真正實現動態成像.

本組使用VHS掃描的21例患者,通過VHS技術,于掃描結束后,進行薄層0.625mm,75%ASiR重建,自動生成8個序列,全景顯示整個透析通路的動、靜影像.通過對同一血管8個序列平掃期、動脈期及靜脈期的填充對比,排除了目標血管因充盈不全、偽影等造成的假病灶.更加準確地分析病變成分、測量病變范圍,避免了患者因各種自身及外部條件的不同造成的最佳掃描時間的錯失,給患者增加身體和經濟負擔.

綜上所述,基于ASiR平臺的動態500排在動靜脈內瘺功能障礙診斷中,不僅具備一般CTA無創、全景、回顧性重建等優點,還具有低劑量、高信噪比、動態成像等優勢,可以準確評價病變血管壁及腔內情況,幫助臨床醫生對造瘺血管有全面了解,從而對手術干預提供更有價值的幫助.