大承氣湯聯合腸內營養對危重癥患者腸道功能的保護作用

張夢芹 楊洋 蔣永潑 蔡敏杰 徐穎鶴 林榮海*

急危重患者由于應激狀態下人體血液重新分布,胃腸道血供相對不足,因此常伴有不同程度的腸道功能障礙.腸道功能障礙常表現為腸蠕動異常以及腸道黏膜屏障的破壞,一旦出現功能障礙,易引起腸道菌群破壞,菌群失調,內毒素吸收入血,腸道內營養吸收障礙,最終導致危重患者病死率升高[1].腸道功能障礙被認為是全身炎癥反應綜合征及多器官功能衰竭的重要始動因素之一[2].危重患者早期腸道功能復蘇有利于患者后期恢復,提高生存率[3].目前,早期胃腸道復蘇主要采用腸內營養及抑酸等治療,但單純的西醫治療仍無法在較短的時間內有效改善危重患者的胃腸道功能.而我國中醫藥應用于危重癥患者胃腸道功能障礙治療有一定的療效.因此,本資料采用大承氣湯聯合腸內營養對2016年6月至2017年5月期間在本院住院的危重患者進行臨床隨機對照研究,探究大承氣湯對危重患者的胃腸道保護作用及可能機制.

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心前瞻性隨機臨床對照研究.納入自2016年6月至2017年5月,急性胃腸損傷(AGI)評分≥1分入住本科重癥患者,最后隨訪時間是2017年11月16號.本研究經醫院倫理委員會批準,并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號:ChiCTR-INR-17010741),共納入患者共98例,男55例,女43例;年齡29~91歲,平均(67.47±16.23)歲.納入標準:(1)年齡>18歲;(2)無法經口進食需腸內營養支持;(3)預期生存期≥7d;(4)無大承氣湯用藥禁忌證;(5)AGI評分≥1分;(6)患者或家屬同意加入本研究并簽署知情文書.排除標準:(1)存在腸內營養禁忌癥;(2)哺乳期婦女及孕婦;(3)7d內出院或死亡者;(4)未能按計劃完成治療的患者.

1.2 分組及治療方式 將符合納入標準的危重患者采用隨機數字法隨機分為對照組和治療組.其中對照組46例,治療組52例.治療組患者入院后先經鼻飼管給予大承氣湯(大黃12g,厚樸15g,枳實12g,芒硝9g,浙江省臺州醫院中藥房濃煎至100ml),10ml/h,經胃管鼻飼管給予10h,然后予百普力(紐迪希亞制藥有限公司,江蘇無錫)10ml/h行腸內營養,患者無腹脹、反流等情況,給予繼續加大,3d內達到目標熱卡25Kcal/(kg.d),治療7d,仍無法達到目標熱卡60%,再考慮給予腸外營養.對照組患者在入院后開始第1周使用安慰劑(生理鹽水)鼻飼10ml/h持續10h+百普力(紐迪希亞制藥有限公司,江蘇無錫)行腸內營養治療同實驗組.

1.3 主要觀測指標 患者入院當天在未進行治療前、治療后第3天及治療后第7天,對研究患者進行胃腸道功能AGI分級、APACHEII評分并檢測記錄前白蛋白、乳酸、降鈣素原(PCT)水平.

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件.分類變量使用χ2檢驗,等級變量使用Mann-Whitney-U檢驗,連續變量使用單因素方差分析檢驗.P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 兩組患者不同時間APACHEII評分比較 見表1.

表1 兩組患者不同時間APACHEII評分比較[分,(±s)]

表1 兩組患者不同時間APACHEII評分比較[分,(±s)]

組別 入院時 第3天 第7天治療組 17.01±7.11 14.42±6262 13.42±6.60對照組 16.94±6.78 14.52±6.54 13.33±5.99 P值 0.957 0.941 0.940

2.2 兩組患者不同時間AGI評分比較 見表2.

表2 兩組患者不同時間AGI評分比較(n)

2.3 兩組患者不同時間前白蛋白水平比較 見表3.

表3 兩組患者不同時間前白蛋白水平比較[mg/dl,(±s)]

表3 兩組患者不同時間前白蛋白水平比較[mg/dl,(±s)]

分組 入院時 第3天 第7天治療組 16.73±9.45 14.49±6.88 19.25±9.16對照組 13.93±6.12 12.33±4.40 12.63±5.41 P值 0.090 0.072 0.000

2.4 兩組患者不同時間PCT及乳酸水平比較 見表4.

表4 兩組患者不同時間PCT及乳酸水平比較(±s)

表4 兩組患者不同時間PCT及乳酸水平比較(±s)

分組 PCT(ng/ml) 乳酸(mmol/L)入院時 第3天 第7天 入院時 第3天 第7天治療組 9.27±26.75 4.52±12.03 2.77±8.1 2.20±1.96 1.26±0.91 0.87±0.46對照組 12.38±33.65 7.27±16.46 6.24±8.54 1.98±1.74 1.33±0.82 1.21±0.81 P值 0.612 0.344 0.042 0.562 0.688 0.011

3 討論

急重癥患者常伴有腸道功能障礙[4],以腸道食物消化、營養吸收障礙及腸道黏膜屏障功能障礙為特點.臨床可表現為營養不良,腸蠕動減弱乃至腸麻痹導致腹脹、腹腔內高壓,長期腸麻痹致腸梗阻.腸道功能障礙是引起全身炎癥反應綜合征(SIRS)、膿毒癥及多器官功能障礙的重要因素之一[2,5].急重癥患者的胃腸道功能障礙的治療得到了國內外臨床醫師廣泛的認可.危重癥患者胃腸功能障礙的病理生理機制與我國《傷寒論》所述"陽復太過,臟病還腑";"陽明之為病,胃家實是也"相似.大承氣湯亦是《傷寒論》所記載的重要方劑之一,有通里攻下、峻下熱結的療效.

危重癥患者體內代謝有其自身特點:(1)危重癥患者由于機體遭受嚴重創傷或者難以控制的感染以及休克等應激狀態下,體內代謝處于高分解低合成狀態,糖原、蛋白質及脂肪在體內大量分解.在該狀態下的患者蛋白質分解率可比正常狀態下增加40%~50%[6],機體處于嚴重的氮負平衡狀態;(2)受神經、內分泌及炎癥介子(IL-1、IL-6)等大量釋放及血液中高水平的兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等的影響,機體內環境穩態被破壞,導致無氧代謝亢進,機體內大量酸性代謝物聚集,引發酸中毒;(3)胰高血糖素分泌增加,雖然血糖升高,但體內葡萄糖利用率降低,進一步阻礙胃腸道的能量代謝;(4)靜息狀態下能量消耗急劇增加,氧需求增加[7].

營養不良可導致腸道黏膜萎縮,加重腸道黏膜功能障礙[8].而重癥患者中胃腸道功能障礙又致使住院期間營養吸收不良,進一步惡化患者營養狀態,因此危重患者的腸道功能與臨床預后密切相關.研究表明早期腸內營養能夠改善危重患者的營養狀態,改善腸道功能,顯著降低急重癥患者的感染率及死亡率[9].單純西醫治療重癥患者腸道功能障礙仍不能很好的實現恢復胃腸道動力,促進胃腸道黏膜營養吸收,調節胃腸道pH及腸道菌群.因此中西醫整合研究胃腸動力問題非常有必要,甚至是醫學進步的革命性階段[10].關波等[11]研究發現大承氣湯能顯著的促進大鼠的胃腸道蠕動.何運梯等[12]回顧性分析112例危重患者胃腸道功能狀態報道大承氣湯能夠有效的減少危重患者腸道功能障礙的發生,維持患者胃內pH.楊潤華等[13]通過研究不同時期服用大承氣湯對危重患者腸道復蘇的影響發現,早期應用大承氣湯有利于腸道功能恢復.本研究發現,大承氣湯治療組患者治療后第7天AGI評分較對照組顯著好轉,且前白蛋白較對照組顯著升高(P<0.05),提示大承氣湯可以促進胃腸蠕動的恢復、減輕患者腹脹、促進排便排氣,改善危重患者腸道吸收功能,減少住院期間危重患者營養條件惡化的發生率.

胃腸道內有龐大數量的菌群,正常狀態下,這些菌群參與調節人體營養代謝有利于機體的營養吸收、免疫調節、參與藥物代謝、參與維持腸道黏膜屏障的完整性.對于危重患者應激狀態下機體血液重新分配、氧耗增加.由于胃腸道是低氧條件敏感性器官,低氧低血供條件下致胃腸道血供、氧分不足,腸道黏膜糜爛、潰瘍,腸道蠕動能力減弱乃至麻痹引發腸梗阻.腸道內環境改變,腸道菌群無氧代謝增加,毒害代謝產物急劇積累.在腸道黏膜破損、通透性增加及腸蠕動減弱的條件下,這些內毒素及菌群通過腸道進入機體血液,激活機體免疫系統,引起嚴重全身炎癥性反應.

大承氣湯可以促進胃腸蠕動,清除腸道內瘀滯的毒性代謝產物,維持腸道菌群的動態平衡,能夠改善胃腸道黏膜的血供狀態,減小腸道黏膜的通透性,下調TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥介質的釋放,減輕腸道局部炎癥反應,從而對胃腸道黏膜起到保護作用.

本資料結果顯示,接受大承氣湯治療后的患者,炎癥反應指標PCT較對照組明顯較低.進一步證實了大承氣湯可以降低體內炎癥反應,有免疫調節的功效,其機制可能是通過改善胃腸道蠕動,增加腸道排空,減少毒性代謝產物在腸內的滯留和吸收,維持腸道菌群的平衡,促進營養物質的吸收,上調NK、CD3+、CD4+細胞計數,增強機體自身免疫,以及減少IL-6、IL-1β、TNF-α等炎癥介質的釋放.此外,本研究還發現大承氣湯治療組患者的乳酸水平明顯低于對照組患者,表明大承氣湯促進急重癥患者的胃腸道功能恢復,增加胃腸道的營養及水分吸收,有利于患者液體平衡,減少住院期間靜脈液體補充量.

綜上所述,早期應用大承氣湯可以對急危重患者的腸道功能起到治療作用,恢復患者腸道功能,減輕全身炎癥反應,其機制可能是促進腸道蠕動、調節腸道菌群、減少內毒素的吸收;減輕局部炎癥、減少炎癥因子的釋放、保護腸道黏膜屏障.