200例酒精性肝病的中醫證候證素分布特點分析

傅克模 謝圣影 莫耘松 孟愛紅 高建華 程時峰

酒精性肝病(Alcoholic Liver Disease,ALD)是當今中國常見肝臟病種之一[1],已納入當今醫學院校教材.對該病的病機演變、辨證論治規范化內容等現代中醫藥進行了很多研究和論述,并取得了一定進展,但迄今尚未形成統一的認識,國內該病種中醫診療方案均無規范化意見出臺."證"的研究是當今中醫研究的熱點,近年來隨著數據挖掘技術方法在醫學領域的不斷應用,中醫臨床辨證研究取得了較大進展[2-4].本研究團隊以因子分析方法等數據挖掘技術對200例ALD患者的證候、證素分布進行調查分析研究,結果如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 調查資料采用2015年6月至2017年12月在余杭區中醫院門診及住院的200例ALD患者合格病例.其中男196例,女4例;年齡30~75歲,平均50.2歲.輕癥酒精性肝病76例,酒精性脂肪肝61例,酒精性肝炎48例,酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化15例.

1.2 西醫診斷標準及證候標準 參照中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《酒精性肝病診療指南》[5];證候標準參照《中醫癥狀鑒別診斷學》、《中醫臨床診療術語.證候部分》、《證素辨證學》[6-8].

1.3 納入標準和排除標準 納入標準:(1)年齡18~75歲,男女不限;(2)飲酒情況;(3)知情同意,志愿受試.排除標準:(1)合并有藥物中毒、病毒性、感染性等導致肝損傷者;(2)遺傳代謝性肝臟疾病者;(3)精神異常不能表達自身感受者.

1.4 方法 收集近10年有關酒精性肝病的國內文獻,歸納出主要證候和癥狀,將觀察指標(包括癥狀、舌、脈及現代醫學指標)編制成統一的調查表.采用流行病學調研方法,由經過標準操作規程培訓的臨床醫師完成調查表填寫.采用雙人錄入法,經過二次比對核查后,應用EXCEL 2003辦公軟件建立臨床信息數據庫.

1.5 統計學方法 數據庫導入SPSS22.0軟件,采用主成分分析及因子分析方法統計分析.計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗.

2 結果

2.1 因子分析方法提取公因子 按照20%出現頻率對200例ALD患者的四診信息進行保留46個.按因子分析步驟,首先進行常規KMO和Bartlett球形檢驗,KMO統計量0.544>0.5,Bartlett球形檢驗χ2統計量=2032.659,P=0.000<0.05,檢驗通過.采用主成分法進行因子提取,在綜合考慮累計貢獻率63.635%,及特征根值λ≥1為提取依據,提取到16個公因子.經過最大方差旋轉,迭代23次后旋轉收斂,獲得因子載荷矩陣.按通常做法,選取載荷系數0.3作為因子構成界值,初步得到ALD公因子序列及其因子構成,見表1.

表1 公因子構成情況及因子系數表

2.2 證候類型判定 按照《中醫臨床診療術語.證候部分》、《中醫癥狀鑒別診斷學》中與脾胃系統相關的證候類型(脾系證類、肝系證類、臟腑兼證類)規范標準,將各公因子包含的證候內涵,結合臨床相關關系或進行應證組合,經專家組共同研究,擬合判定出7個主要代表性證候類型.同時根據因子得分系數矩陣,構建ALD標準化值計算因子得分公式,將每位患者標準化變量代入上式,可以計算出每一個因子在該患者中的因子得分,選取因子得分最大值作為該患者的證候類型.見表2.

表2 基于因子分析ALD 證候判定分布表[n(%)]

2.3 證素客觀判定 依據公因子中包含癥狀,建立ALD《證候要素判定表》.根據《證素辨證學》相關證素判定原理,計算得出最終判定的所有16個公因子證候要素.根據前述因子得分,統計每個證候要素累積病例數,見表3.

表3 200例ALD患者證素分布情況表[n(%)]

3 討論

隨著社會進步和生活水平提高,喝酒人群數量大幅增加,ALD發病率呈現逐年升高趨勢.可見于中醫學文獻記載"脅痛"、"酒疸"、"酒積"、"酒鼓"等疾病中.目前國內中醫證候的科學化、標準化研究,多結合中醫證候數據特點運用不同的統計分析方法和數據挖掘分類方法[9].

因子分析方法是從眾多變量中提取出共性因子的一種統計學方法.可以用來描述隱藏在一組測量到的變量中更基本的隱性變量[10],是臨床證候學研究方法之一.本研究采用臨床流行病學的原則和方法,在全面收集200例ALD患者的中醫四診信息資料的基礎上,在中醫基礎理論的指導下,嘗試以因子分析方法、借助《證素診斷量表》證素客觀判定方法,探討ALD中醫證候、證素分布特點.

本資料結果顯示,通過因子分析共獲得16個公因子構成,擬合判定出7個主要代表性證候類型及統計得出證候分布情況:濕熱內蘊證(55例,27.5%)、肝郁脾虛證(47例,23.5%)、痰濕內阻證(32例,16.0%)、肝胃郁熱證(25例,12.5%)、肝腎陰虛證(18例,9.0%)、脾腎陽虛證(13例,6.5%)、痰瘀互結證(10例,5.0%).由表3可以看出,證候要素判定得出ALD常見證素14個,其中病性證素8個,包括濕(107例,53.67%)、熱(93例,46.32%)、氣滯(72例,36.02%)、氣虛(47例,23.52%)、痰(32例,16.17%)、陰虛(25例,12.50%)、陽虛(18例,8.82%)、血瘀(10例,5.14%).病位證素6個,包括肝(97例,48.5)、脾(92例,46.3)、胃(91例,45.6%)、大腸(74例,36.7%)、膽(56例,27.9%)、腎(10例,5.1%).因此,影響ALD辨證的主要證素,病位因素中以肝、脾、胃、大腸為主,病性因素中以濕、熱、氣滯、氣虛、痰為主,證素組合形式以兩證素和三證素組合為最多.證候分布以濕熱內蘊證、肝郁脾虛證、痰濕內阻證等證型為主.結果與前期研究結果較為一致[11],符合臨床特征和權威期刊的內容[12].

本研究通過應用因子分析,根據變量載荷系數獲得ALD不同階段的因子構成,最后獲得基于臨床癥狀數據的證候類型分布,在事先不考慮中醫先驗理論的前提下,避免了傳統依賴主觀經驗判斷的不足,比較適用于中醫證候的研究[13].挖掘出7類證型在臨床皆較常見,實用性強;14個證素的提取,依據證素辨識原理,規范了ALD證型名稱與內涵[14],為進一步開展ALD證候診斷標準和療效評價提供客觀依據.

本研究在因子分析時因納入前20%癥狀,可能造成部分四診信息的缺失;最大方差旋轉收斂后,選取載荷系數0.3作為因子構成界值,專業證候分析時兼顧了部分載荷系數≥0.1且<0.3的癥狀及負項載荷系數所代表的負相關因素.受病例采集樣本數目限制,可能是影響證候證素分類排列次序的原因,有待進一步應用復雜系統熵聚類等數據挖掘技術方法深入研究探討.