合并原發性甲亢的乳腺癌患者圍術期及化療期間甲狀腺危象的防治

黃劍波，汲廣巖，邢 雷，孔令泉，厲紅元，任國勝，吳凱南

（重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌乳腺外科 400016）

甲狀腺危象是甲狀腺功能控制不佳的甲狀腺功能亢進癥（甲亢）患者在接受應激刺激后出現的一種嚴重并發癥，可由感染、手術、外傷等引起，主要表現為術后12～36h內高熱、心動過速、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、腹瀉等反應，病情嚴重者可迅速出現心力衰竭、肺水腫和昏迷，甚至死亡。此類患者多數發病前其甲狀腺功能異常改變不如一般甲亢患者甲狀腺功能改變那么明顯［1］。一旦發生嚴重的甲狀腺危象則死亡率較高，據Nayak等［2］報道，其死亡率可高達20%～30% 。顯然，提高該病的防治水平對臨床工作甚為重要。防治甲狀腺手術患者發生甲狀腺危象臨床上比較重視，但合并非甲狀腺疾病尤其是乳腺癌的原發性甲亢患者甲狀腺危象的防治尚需注意，且相關文獻較少。本文對2006年4月至2011年7月本院收治的8例合并原發性甲亢的乳腺癌患者甲狀腺危象的防治進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2006年4月至2011年7月確診合并原發性甲亢（Graves病）的乳腺癌患者8例，均為女性，年齡33～55歲（平均47.3歲）。其中Ⅰ期乳腺癌1例（經麥默通微創手術確診）；Ⅱ期6例，Ⅲ期1例（該7例均經核心穿刺確診）。病理結果均為浸潤性導管癌，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）均為陰性，其中 Her2（－）3例，Her2（＋＋）4例，Her2（＋＋＋）1例。患者甲亢病史2個月至20年，均已行相關抗甲亢治療。4例首次入院時行甲狀腺發射單光子計算機斷層掃描儀（ECT）和彩超檢查，1例術后第1天行彩超檢查，均提示原發性甲亢，余3例未行上述檢查。7例患者首次入院時檢查甲狀腺功能或抗體有異常增高。3例基礎代謝率正常，1例基礎代謝率輕度增高，4例基礎代謝率中度增高。

1.2方法 患者均行乳腺癌改良根治術，手術前后化療均共6個療程。采用5－氟尿嘧啶、表柔比星及環磷酰胺（CEF方案），順鉑與長春瑞濱（NP方案）或多西他賽，表柔比星及環磷酰胺（TEC方案）。2例患者于CEF方案或TEC方案化療結束后行手術治療，4例術前行2個療程短程化療（NP方案1例和TEC方案3例），另2例行4個療程新輔助化療（NP方案和TEC方案），術后繼續原方案化療。術前6例化療期間接受抗甲亢治療，但1例（NP方案）治療依從性不佳，自行多次中斷服用抗甲亢藥，化療期間延遲了3個多月，第4個療程前檢查顯示甲狀腺功能仍高。余2例中1例（NP方案）因首次入院甲狀腺功能正常，術前2個療程化療期間未行抗甲亢治療。1例（CEF方案）術前未查甲狀腺功能，未行抗甲亢治療。

2 結 果

5例TEC新輔助化療第2個療程前甲狀腺功能已正常或呈甲低表現（其中1例為麥默通微創術后病理證實的Ⅰ期乳腺癌，因甲狀腺功能異常增高而改行術前新輔助化療，TEC第2個療程化療前已呈甲低表現）。所有患者術前化療期間均未出現甲狀腺危象表現。術前行TEC方案后甲狀腺功能處于正常或低下者術后及術后化療過程中均未出現甲狀腺危象表現。3例術前未有效控制甲狀腺功能者術后均出現疑似甲狀腺危象表現：術后6～20h開始出現口渴，心動過速、發熱（38.5℃以上），術后急查甲狀腺功能示游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）明顯增高，超敏促甲狀腺素（uTSH）明顯降低。給予丙基硫氧嘧啶、地塞米松、普萘洛爾、物理降溫等對癥支持治療后24h內好轉。術后化療期間均未出現甲狀腺危象表現。

3 討 論

3.1病因分析 甲亢患者行非甲狀腺手術發生甲狀腺危象的原因尚不清楚，但甲狀腺危象發生多與術前準備不充分，甲亢癥狀未能很好控制及手術應激有關，也有人認為抗甲亢藥物服用依從性差也可以導致甲狀腺危象［3］，本文有1例患者因用藥依從性差，術前甲狀腺功能未控制正常，而術后出現疑似甲狀腺危象表現。目前認為甲狀腺危象是由多種因素綜合作用所致，其發病可能與以下因素有關：（1）兒茶酚胺受體增多及應激狀態下引起兒茶酚胺釋放增多，從而使腎上腺素能興奮性增高；（2）垂體－腎上腺皮質軸應激反應減弱；（3）T3、T4與甲狀腺球蛋白結合能力降低，使血液FT3、FT4水平增高。因此充分做好術前準備，選擇合適的手術時機，是預防甲狀腺危象的重要措施。

3.2注重乳腺癌圍術期甲狀腺危象的防治 合并原發性甲亢的乳腺癌患者，若圍術期未有效控制甲狀腺功能，倉促行手術治療，有發生甲狀腺危象甚至危及生命的風險。對合并原發性甲亢的乳腺癌患者積極準備乳腺癌手術的同時，應當注意監測其甲狀腺功能、基礎代謝率，觀察患者是否伴有甲亢癥狀，并積極應用抗甲亢藥物，使術前甲狀腺功能控制在正常水平。作者認為，對于入院甲亢控制良好，甲狀腺功能及抗體正常者，在術前化療期間也應當嚴密監測其甲狀腺功能水平，確保術前甲狀腺功能正常，以最大限度地降低甲狀腺危象發生的風險。此外，有文獻報道，因甲狀腺功能控制不佳患者可在麻醉前出現甲狀腺危象［4］，應當引起重視。術中需密切監測患者心率、血壓等生命體征，對于出現竇性心動過速的患者，應高度警惕甲狀腺危象的發生［5］。術后12～36h應高度警惕患者發生甲狀腺危象的可能。本文中5例術前甲狀腺功能控制至正常的患者術后均未出現甲狀腺危象，而術前2例未查甲狀腺功能者和1例因治療依從性差而致甲狀腺功能控制不佳者，在術后24h內均出現低熱、心動過速，未予重視和特殊處理，第2天均有疑似甲狀腺危象表現，均立即予以抗甲亢藥物、激素、普萘洛爾、物理降溫等積極對癥支持治療，癥狀均很快好轉，說明術前正常的甲狀腺功能對乳腺癌合并原發性甲亢患者接受乳腺癌手術治療至關重要。本文3例患者術后出現甲狀腺危象疑似表現時便積極給予有力的干預措施，從而避免了嚴重甲狀腺危象的發生。甲狀腺危象發生時癥狀多樣，除高熱、心動過速等典型表現外，還可以表現為低血糖癥、心力衰竭、肝功能衰竭、黃疸、昏迷、腦梗死、多器官功能衰竭等［6－7］，雖然有學者提出了甲狀腺危象診斷的評分細則［8］，但是由于甲狀腺危象發生極為迅速，后果極其嚴重，作者主張在出現早期疑似甲狀腺危象表現時就積極采取相應治療，以防患于未然，避免發生死亡風險。

3.2新輔助化療在圍術期預防甲狀腺危象的作用 乳腺癌新輔助化療是指手術或放療等局部治療前，以全身化療為乳腺癌的第一項治療，然后再行局部治療。新輔助化療在乳腺癌綜合治療中的作用已獲得肯定，其適應證也在不斷變化。對于乳腺癌一般認為，除極早期患者應首選手術治療外，凡臨床表現較典型，乳腺癌原發腫瘤明顯或伴有腋窩淋巴結轉移征象，并經病理證實的局部進展性乳腺癌（臨床Ⅱ、Ⅲ期）患者，均可行新輔助化療4～6個療程。本文所有合并原發性甲亢的乳腺癌患者在每次化療期間均未出現甲狀腺危象表現，采用TEC方案化療的5例患者在第2個化療療程前（即首次入院后3周之內）甲狀腺功能便恢復至正常或轉為甲低，術后均未出現甲狀腺危象表現。其中1例為麥默通微創術后病理證實的Ⅰ期乳腺癌，因甲狀腺功能異常增高而改行術前新輔助化療，然后再進行改良根治手術治療。因此，作者建議早期乳腺癌確診時，甲亢控制不佳或甲狀腺功能、抗體異常增高也可作為乳腺癌患者接受新輔助化療的指征，在施行新輔助化療的同時積極控制甲狀腺功能，多數患者的甲狀腺功能可在新輔助化療結束前被控制在正常水平，最終避免圍術期甲狀腺危象的發生。

此外，本文發現采用TEC方案化療的5例乳腺癌合并原發性甲亢患者的甲狀腺功能很快降至正常或以下，故推測TEC聯合抗甲狀腺藥物可能具有較強的甲狀腺功能抑制作用。由此提示，TEC方案或其他抗腫瘤化療方案或許可以作為難治性、復發性甲亢的二線治療方案，其依據尚需進一步研究進行論證。

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