胃良惡性疾病術后殘胃癌臨床病理特征的Meta分析

劉萬魯 王潤華

【摘 要】目的：用Meta分析的方法，分析首次胃良、惡性疾病術后殘胃癌臨床病理特征及預后差異。方法：計算機檢索PubMed，CochraneLibrarydatabase，Medline，萬方中文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊網(wǎng)中發(fā)表的相關文獻。為擴大范圍，手工檢索相關文獻的參考文獻，檢索時限從建庫至2018年9月1日。按照納入與排除標準由兩名評價者篩選文獻、提取資料，并進行文獻質(zhì)量評價，使用stata13.0軟件進行meta分析。結(jié)果：最終納入19篇文獻，均為回顧性研究，共2153例GSC，其中GSC-B1200例，GSC-M953例。GSC-B的發(fā)病將時間明顯長于GSC-M，GSC-M與GSC-B根治性切除率無差異，GSC-M病理組織分化類型高于GSC-B，GSC-M與GSC-B5年整體生存率無差異，GSC-MI、II期5年生存率高于GSC-B，而III、IV期5年生存率低于GSC-B。結(jié)論：胃良惡性疾病術后殘胃癌的發(fā)病機制可能不同。

【關鍵詞】殘胃癌;臨床病理特征;胃術后;預后;meta分析

【中圖分類號】R72【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）20--01

胃癌是世界范圍內(nèi)影響人類健康以及生命的主要惡性腫瘤之一，殘胃癌（Gastric stump cancer， GSC）作為胃癌的一種特殊類型，多年來關于其定義一直在探討與修正，但目前尚無統(tǒng)一標準，GSC指因胃良性疾病行遠端胃大部切除術后5年以上，殘胃出現(xiàn)的原發(fā)癌（gastric benign diseases， GSC-B），這一概念直至今日仍被廣泛應用并被認為是狹義的“殘胃癌”。同時，隨著醫(yī)療診治技術的提高和抑酸藥物治療消化道潰瘍的優(yōu)異療效，因良性疾病行胃部分切除術的治療方式逐漸減少，胃癌術后殘胃再發(fā)癌病例逐漸增加。因此廣義的GSC將因胃癌行胃切除術后殘胃再發(fā)的胃癌也納入其中（gastric malignant disease， GSC-M ）。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 按英文的組合方式翻譯成中文關鍵詞后在萬方中文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊網(wǎng)中檢索相關發(fā)表文獻。為擴大范圍，對納入文獻及參考文獻進行二次檢索。檢索限制為已發(fā)表的中、英文臨床研究，檢索時限從各數(shù)據(jù)庫建庫至2018 年9 月1日。

1.2 文獻納入與排除標準

文獻納入標準：1）胃良惡性疾病行胃大部切除術后，經(jīng)病理學或組織學證實為發(fā)生在“殘胃上的癌”;2）目前已發(fā)表的中、英文臨床研究;3）對首次手術疾病的性質(zhì)診斷明確，首次胃癌手術必須行根治性切除;4）比較首次胃良、惡性疾病術后殘胃癌臨床病理特征及預后差異;5）至少報道本研究中的一項。

文獻排除標準：1）摘要、個案報道、綜述、會議記錄、述評等研究;2）動物實驗及基礎研究;3）沒有對首次疾病性質(zhì)明確診斷，研究相關因素未區(qū)分GSC-M和GSC-B;4）未能獲取全文，不能提取到研究需要的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學方法不合理。

1.3 文獻質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者獨立根據(jù)文獻納入與排除標準篩選文獻、文獻質(zhì)量進行評價和資料提取，如有爭議，通過討論或由第三位研究者決定是否納入。本研究所納入的文獻為隊列研究，采用紐卡斯爾-渥太華量表對納入文獻進行質(zhì)量評價，5分以上的納入Meta分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 用 stata13.0 軟件進行 meta 分析。對個研究之間進行合并及異質(zhì)性檢驗，若無異質(zhì)性（P>0.05，I2<50%）時，采用固定效應模型進行 Meta 分析;若存在異質(zhì)性（P<0.05，I2>50%），分析其異質(zhì)性來源，對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析，采用隨機效應模型進行分析。計數(shù)資料采用比值比為合并統(tǒng)計量;計量資料度量衡單位相同采用加權均數(shù)差值，度量衡單位不相同的采用標準化均數(shù)差;各效應量均以95%CI表示。應用Begg檢驗，判斷納入文獻是否存在明顯發(fā)表偏倚，若 P<0.10，認為存在發(fā)表偏倚，同時繪制漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果及質(zhì)量評價

檢索共獲得1673篇中、英文臨床研究文獻。在瀏覽標題及摘要排除無明顯相關性、剔除個案報道、綜述等初篩獲得141篇。在閱讀全文進一步剔除首次病因未明確、數(shù)據(jù)無法提取、重復報道的研究，最終納入19篇回顧性臨床研究文獻。對提取的數(shù)據(jù)進行Meta分析。GSC患者共2153例， GSC-B1200例，GSC-M953例。對納入回顧性研究進行NOS質(zhì)量評分，所納入文獻均在5分以上，符合進一步行Meta分析的標準。

2.1 Meta分析結(jié)果

2.1.1GSC-M與GSC-B發(fā)病時間間隔 所納入的16篇文獻[1]提供的數(shù)據(jù)進行Meta分析，各研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（I2= 91.0%，P<0.001），采用隨機效應模型合并，結(jié)果顯示：良性疾病術后發(fā)病時間間隔明顯長于惡性疾病術后，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=17.27，95%CI：13.51-21.04，P<0.001）.

2.1.2 GSC-M與GSC-B根治性切除與姑息治療 所納入的14篇文獻[2]所提供的數(shù)據(jù)進行Meta分析，各研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（I2= 65.3%，P<0.001），隨機效應模型合并結(jié)果顯示：合并效應量 RR 值為0.98 （95%CI：0.88-1.09），GSC-M與GSC-B治療方法上差異無統(tǒng)計學意義 （RR =0.98，95%CI：0.88-1.09，P=0.678）.

2.1.3GSC-M與GSC-B病理組織學類型 所納入的11篇文獻[3]，各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.511），采用固定效應模型合并結(jié)果顯示：GSC-M病理組織學高、中分化型高于GSC-B，分化類型兩組差異有統(tǒng)計學意義（OR =1.32，95%CI：1.09-1.60，P=0.013）。

2.1.4 GSC-M與GSC-B 5年整體生存率比較 所納入的13篇研究，根據(jù)所有研究提供的數(shù)據(jù)進行Meta分析，各研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（I2=50.3%，P=0.019），隨機效應模型合并結(jié)果顯示：GSC-M與GSC-B 5年生存率差異無統(tǒng)計學意義（RR =0.88，95%CI：0.72-1.08，P=0.225）。

2.1.5 GSC-M與GSC-B I、II期生存率比較 根據(jù)4篇研文獻，各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性（I2=0.00%，P=0.917），固定效應模型合并結(jié)果顯示：GSC-M高于GSC-B，I、II期 5年生存率差異有統(tǒng)計學意義 （RR =1.42，95%CI：1.14-1.77，P=0.001）。

2.1.6GSC-M與GSC-B III、IV期5年生存率比較 納入的4篇文獻，各研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（I2=52.3%，P=0.098），固定效應模型合并結(jié)果顯示：GSC-B III、IV期5年生存率高于GSC-M，生存率差異有統(tǒng)計學意義RR= 0.28，95%CI：0.13-0.59，P=0.001）。

2.1.7 發(fā)表文獻偏倚及敏感性評價 選用GSC-M與GSC-B 5年生存率比較的13篇文獻進行發(fā)表偏倚評價，Begg's檢驗沒有明顯發(fā)表偏倚 （Z=-0.06， P=1.00）;Egger's 檢驗沒有發(fā)表偏倚 （t=0.27， P=0.796），見圖1;為了評估本次meta分析中的合并效應量是否穩(wěn)定，進行敏感性分析，以每次減少1篇文獻，計算其余文獻合并的RR值，再與總的合并RR值進行比較。評估單個研究的影響。剔除單篇文獻的合并RR及相應的95%CI與總的合并RR值相比未發(fā)生明顯變化，可見本次研究結(jié)果較穩(wěn)定，未過分依賴某個研究。

3 討論

盡管Meta分析是通過收集文獻資料來解決某些臨床問題，每個研究的個體差異可能導致觀察結(jié)果的偏倚，但是仍然是一種重要的方法，本研究比較了GSC-M與GSC-B的臨床病理特征及預后之間的差異性，為長期存在爭議的問題進一步提供循證醫(yī)學的證據(jù)。在我們的研究中GSC-M與GSC-B 5年整體生存率差異無統(tǒng)計學意義，GSC-M I、II期高于GSC-B同期5年生存率，差異有統(tǒng)計學意義 （P=0.002），GSC-M III、IV低于GSC-B同期5年生存率，差異有統(tǒng)計學意義 （P=0.001）。首次手術切斷了淋巴結(jié)的引流、淋巴管堵塞及周圍組織纖維瘢痕形成，阻塞了淋巴結(jié)的引流及轉(zhuǎn)移，首次胃癌手術清掃淋巴結(jié)嚴重阻礙了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，使早期GSC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，提高了生存率。

本研究也有一定的局限性：納入的文獻僅選擇了中英文，納入文獻不夠全面，有部分文獻未能獲取全文，發(fā)表偏倚較大;對文獻敏感性分析發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性較大，結(jié)果示存在偏倚，考慮各來源于不同國家及地區(qū)所在診療水平及環(huán)境等因素不同所致。

結(jié)論：良性疾病術后GSC的發(fā)病將時間明顯長于惡性疾病術后，GSC-M與GSC-B治療方法無差異，GSC-M病理組織分化類型高于GSC-B，GSC-M與GSC-B 5年整體生存率無差異，GSC-M I、II期 5年生存率高于GSC-B，而III、IV期5年生存率低于GSC-B。

參考文獻

唐畢鋒，馬立業(yè)，張敏，等.殘胃癌的臨床病理特征和預后[J].腫瘤與臨床研究，2008，20（7）：449-451.

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