基于“三醫聯動”的醫療聯合體發展探討

黃蔚雯

摘 要：“三醫聯動”是在“十三五”期間深化醫療衛生體制改革的核心，醫療聯合體為實現三醫聯動的重要模式。本文淺析醫療聯合體與“三醫”聯動的相互關系，分析醫療聯合體現階段所面臨的協同問題、基層人才缺失的問題以及信息化平臺無法滿足“三醫”資源共享的問題并提出相應建議。

關鍵詞：醫療聯合體;三醫聯動;分級診療

在《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》文件中提出“十三五”期間的重點任務是需要在“分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等五項制度建設上取得新突破，同時統籌推進相關領域改革”，其中強調了推進醫療、醫保、醫藥三者聯動改革，即“三醫聯動”，在“十三五”期間深化醫療衛生體制改革的重要性。

醫療聯合體，即醫聯體，是指在區域內對不同層級、不同類型的醫療機構的資源進行縱向或者橫向的整合，形成的以醫療聯盟或者醫療集團等協作形式展現出的醫療共同體。醫療聯合體是深化醫改的重要步驟，是完善醫療服務體系改革的重要舉措。優質醫療資源下沉可以通過醫療聯合體模式得到極大推進，如此不僅可以使醫療資源得到更加有效的利用，同時還可以引導居民合理就醫，使醫療聯合體模式成為推進分級診療的重要方式。而醫療健康資源不僅僅包括醫療技術、服務資源，其還包含了資金、產品以及人力資源等。現如今醫療衛生領域的資金來源由人民的自有資金逐漸變為醫保資金;提供醫療服務、對醫療技術進行研發實踐的主力為醫療機構;醫師又是醫療機構的主要服務資源，醫療機構醫療醫藥設備需由藥品藥械市場提供。而“三醫聯動”其實就是需要通過醫療健康資源的最優配置從而形成合力，使醫療健康資源達成了一種約束與規范的利用，最終實現保障人民的醫療服務需求，提升國民的健康水平的目標。因此資源的配置可以說是“三醫”的聯動結點。由此可見醫療聯合體亦成為了實現“三醫聯動”的重要模式。

一、醫療聯合體與“三醫聯動”的相互關系

1.醫療聯合體與醫療

（1）醫療聯合體促進醫療健康資源的共享。國務院辦公廳發布的《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》中指出了4種主要醫療聯合體的組織模式。

第一，醫療集團。在市級以上城市中，主要建立以三級公立醫院或擁有較強能力的醫院牽頭，聯合基層的社區衛生醫療服務機構以及康復護理中心等機構組成的醫療集團。該模式下的各醫療衛生機構能夠更好實現在醫療聯合體內部更加有效的人才的共享、技術的互通、協作的分工、服務以及藥方的銜接等。這些措施可以將業務能力較強醫院的醫療資源共享到醫療聯合體內部的不同醫療機構，從而實現高效的醫療資源配置。

第二，醫療共同體。在縣域內探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮級衛生機構為紐帶、村上的衛生所為基礎的三級聯動的醫療共同體，這種模式可以突出顯現醫療共同體內的龍頭作用和樞紐作用，使縣鄉村三級機構的分工協作更加有效。如此，基層醫療機構的專業能力也可以在這種醫療聯合體模式下得到有效提升，實現醫療資源的有效下沉。

第三，跨區域的專科聯盟。不同區域的醫療機構擁有其自有的優勢專科技術，對這些技術資源進行整合，以國家醫學中心、臨床醫學研究中心等形式出現的跨區域的專科聯盟，形成一種以不同的優勢專科為紐帶的互補形式，提升對危重疑難疾病的救治能力。

第四，遠程醫療協作網。目前醫療資源匱乏、專業人員配備不足等問題依舊普遍存在于基層、貧困、邊遠地區，導致其醫療服務質量低。而依靠這種發展互聯網信息平臺的醫療聯合體模式對于基層、貧困、邊遠地區的醫療衛生發展具有十分重要的意義，該模式不僅可向這些地區的基層醫療衛生機構提供遠程的技術支持，亦可進行遠程教學培訓等支援，提高醫療服務整體水平。

（2）醫療聯合體有效地促進分級診療的實現。

第一，上述四種不同的醫療聯合體模式均促進了醫療資源、人才資源和技術資源的共享，從而提升了基層醫療衛生機構的醫療服務水平，如此這些基層的機構能從居民獲得更多信任，繼而居民更多選擇基層醫療機構作為首次診斷的地方，如此逐步改變居民的就醫習慣，促進基層首診的實現。例如在賈艷婷、方鵬騫對縣域內分級診療制度的研究中發現醫療聯合體顯著提升了縣域內的整體醫療服務效率和收益，其所調研的三個地區的鄉鎮衛生院在醫療共同體模式下病床使用率、門診與住院人次均有所增長，其中2015年湖北省宜城的基層醫療衛生機構首診率超過了60%。

第二，對患者轉診的聯動作用也在醫療聯合體內部通過高效的合力管理運營機制得到了有效實現。例如自2014年武漢市武昌醫院組建了醫療聯合體，次年武昌醫院從其醫療聯合體內獲得上轉患者171名，占該醫院當年總上轉人數的42.75%，而同時醫院下轉患者率也從20%上升到95%，可以說是切實落實了“雙向轉診，上下聯動”。

2.醫療聯合體與醫保

（1）醫保可協調醫療聯合體內部供需關系。醫保是調節醫療聯合體內供需雙方行為的重要角色：從供方的診療行為來講，醫保資金在同一醫療聯合體下通過整體“打包”的形式進行使用，可以解除一些醫院因為病情不愿意下轉病人又擔心醫保超支的情況，如此可促進醫院的合理接診、合理下轉病人;從需方的就醫行為來看，患者需求會受到醫保在不同級別的醫療機構的報銷比例的差異影響，有研究表明在保持其他相關因素一致的情況下，能夠報銷的比例差距越大，病人到低級別醫療機構就醫的可能性也越大的結論。由此不難看出理論上，在醫療聯合體內能夠保持最大限度滿足各方面需求的醫療服務相同或相似的情況下，患者應當更傾向于醫療費用更低的醫療機構。

（2）醫保可促進醫療聯合體的合作健康發展。在過去的按項目付費的形式下，醫生容易通過一些過度檢查、過度醫療的方式誘導患者治療。而如今在推進總額預付制的醫保報銷機制下的醫療機構，出現了醫保超支的費用醫療機構需自行承擔，從而激勵醫療機構要控制成本，以最小的成本選擇最有效的醫療服務方式，使得患者由醫療逐漸轉化至健康管理，從而促進不同模式的醫療聯合體間的相互合作不斷發展。