大劑量氨溴索聯合無創機械通氣對老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的臨床效果分析

曹洪芹，鄧俊

江西省撫州市第一人民醫院老年內科，江西 撫州 344000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obs tructive pulmonary disease,COPD)是老年群體較為常見的呼吸系統疾病，是因機體對有害氣體、顆粒的異常炎性反應形成的小氣道病變和肺實質損傷，以不完全可逆且多數為進行性氣流受限為主要特征的疾病。COPD患者因疾病周期較長從而導致患者肺功能出現退行性變，易發生呼吸衰竭等嚴重的并發癥，增加了不良預后的風險[1]。機械通氣是治療繼發性呼吸衰竭主要手段，能夠改善患者的通氣、換氣，減少機體耗氧量。而COPD伴呼吸衰竭(respiratory f ailure,RF)患者有明顯的肺部炎性反應和氧化應激損傷，因此如何有效緩解炎癥反應，修復氧化應激反應損傷，恢復呼吸功能也非常關鍵。本次試驗則分析鹽酸氨溴索聯合無創機械通氣在COPD合并RF患者治療中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次實驗對象均是我院自2017年3月至2018年12月間收治的90例老年COPD合并RF患者，按照數字隨機法分成兩組，對照組45例，年齡在61～75歲間，平均為(69.2±2.4)歲，病程2～4年，平均為(2.4±0.2)年；觀察組45例，年齡在60～77歲間，平均為(68.4±2.0)歲，病程2～4年，平均為(2.1±0.6)年，兩組患者基本資料差異無統計學意義(P＜0.05)。

1.2 納入和排除標準納入標準：滿足中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)》[2]中相關診斷標準者、滿足2013版《MIMS呼吸系統疾病指南》中呼吸衰竭診斷標準者；對實驗知情且愿意簽署研究授權書者，治療依從性良好的患者等。排除標準：對實驗用藥有重度過敏反應者，有無創通氣治療禁忌證者，意識模糊無法溝通交流的患者，年齡＜60歲者，氣道有大量分泌物且痰液粘稠者。

1.3 方法基礎治療：所有患者行頭孢呋辛鈉滴注、慶大霉素+普米克令舒霧化吸入治療，維持電解質平衡和營養支持治療。對照組患者在上述基礎上進行無創機械通氣治療(飛利浦公司生產的偉康Bipap H armony S T型醫用呼吸機輔助治療，使用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)-壓力支持通氣模式(pressure support ventilation,P SV)，參數：潮氣量在5～10mL/kg，呼吸頻率為13～19次/min，吸∶呼為1∶2.0，峰值流速在45～60L/min。觀察組患者則在上述基礎上使用大劑量鹽酸氨溴索(生產企業：成都百裕制藥股份有限公司；國藥準字：H20103255)600mg溶入250mL生理鹽水靜脈滴注(小于3h)，2次/d，兩組患者均連續治療1周。

1.4 觀察指標①氧化應激反應、炎性因子水平。測定兩組患者治療前后丙二醛(malondialdehyde,MDA)、氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)等指標和C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)的變化情況；②呼吸力學指標。于治療前、治療結束時測定兩組患者內源性呼氣末正壓(intrinsic positive endexpiratory pressure,PEEPi)、氣道阻力和靜態肺順應性(static c ompliance,Cst)和氣道阻力等指標變化情況。③記錄兩組患者機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)和病死率情況。

1.5 統計學方法采用SPSS20.0統計學軟件處理試驗數據，計數資料用%表示，組間用χ2檢驗；計量資料用()表示，組間用t檢驗，P＜0.05，數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 機械通氣時間、VAP和病死率情況觀察組患者機械通氣時間短于對照組、VAP發生率低于對照組(P＜0.05)，病死率兩組患者差異無統計學意義(P＜0.05)，詳見表1所示。

2.2 呼吸功能改善情況治療前兩組患者PEEPi、Cst和氣道阻力差異無統計學意義(P＞0.05)，治療結束時觀察組PEEPi、氣道阻力顯著下降，Cst顯著升高，組間差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 氧化應激反應、炎性因子指標變化治療前兩組患者MDA、SOD和CRP指標差異無統計學意義(P＞0.05)，治療1周后觀察組患者MDA和CRP水平明顯下降，SOD水平則顯著升高，組間差異統計學意義(P＜0.05)，見表3。

3 討論

COPD是老年人群最易常見的呼吸系統疾病，多受外界刺激而急性發作，RF是病情進展中的嚴重并發癥之一。老年患者免疫功能和肺臟功能衰退明顯，肺組織血氧缺失以及通氣/血流比例嚴重失調會引起一系列炎性反應，而大量細胞因子的釋放則會導致內環境失衡導致肺功能惡化危及生命。機械通氣是治療COPD伴RF最主要手段之一，但是該種方式本身會對患者產生應激刺激，如高濃度氧氣、高壓力通氣會導致機體出現大量活性氧加劇氧化應激反應，此外機械通氣會導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸異常興奮，大量釋放茶酚胺活性物質，所以聯合方案成為臨床治療的趨勢[3]。

表1 兩組患者機械通氣時間、VAP和病死率情況(例/%)Tab 1 Time of mechanical ventilation,VAP and mortality in two groups(cases/ %)

表2 兩組患者治療前、后呼吸功能改善情況對比()Tab 2 Comparison of respiratory function improvement between two groups before and after treatment()

表2 兩組患者治療前、后呼吸功能改善情況對比()Tab 2 Comparison of respiratory function improvement between two groups before and after treatment()

表3 兩組患者治療前、后氧化應激反應、炎性因子指標變化()Tab 3 Changes of oxidative stress response and inflammatory factors in two groups before and after treatment()

表3 兩組患者治療前、后氧化應激反應、炎性因子指標變化()Tab 3 Changes of oxidative stress response and inflammatory factors in two groups before and after treatment()

試驗結果顯示聯合治療的觀察組病死率略少于對照組，機械通氣時間和VAP發生率均優于對照組。機械通氣時間和VAP發生率呈正相關關系，通氣時間越長則VAP的風險越大[4]。縮短通氣時間的主要原因在于聯合使用鹽酸氨溴索，該藥是一種廣泛應用于肺部疾病的粘液溶解劑，小劑量便有顯著的化痰、排痰效果，而在近幾年的研究中發現大劑量(血藥濃度在50～100μmol/L)使用不僅提升了化痰、排痰效果，還具有抗氧化應激損傷、消炎以及改善肺功能的作用[5]。從表2的結果來看，在治療1周后觀察組患者PEEPi、氣道阻力下降幅度以及Cst升高幅度均顯著優于對照組，說明隨著肺功能改善呼吸能力逐漸恢復，在真正恢復自主呼吸能力之后便可終止機械通氣治療，該組VAP的發生率大幅減少。

CRP是一種急性時相反應蛋白，對機體炎性病變敏感度較高，血液中CRP水平升高會導致肺血管內皮細胞損傷加重肺部變態反應。MDA是反映機體氧化應激反應損傷的生化指標，也是脂質過氧化的產物，其會導致核酸、脂質等蛋白質交聯而致使細胞凋亡[6]；SOD是抗機體氧化損傷防御物質，通過測定其在機體內的活性能夠判斷過氧化損傷程度，對呼吸衰竭患者病情和治療效果評價均有重要價值。實驗中在治療1周后兩組患者機體炎性因子水平和過氧化損傷程度均明顯緩解，SOD活性則顯著增強，但觀察組患者在該兩方面的優勢更為顯著，由此說明無創機械通氣聯合鹽酸氨溴索治療老年COPD伴RF預后效果顯著，更好地恢復呼吸功能，更快緩解機體炎性反應，修復過氧化損傷，值得推廣。